全可視化脊柱內鏡輔助動力磨鉆經椎板間入路治療腰椎間盤突出癥的近期療效

張國強，楊雍，謝學虎，劉寧

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科脊柱外科，北京 101199)

腰椎間盤突出癥( lumbar disc herniation, LDH) 是臨床上較為常見的腰椎退行性病變，近年來, 經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除術(Percutaneous endoscopic lumbardiscectomy,PELD)逐漸成為治療LDH的重要微創術式，具有手術時間短、出血量少、對軟組織損傷小、患者康復快的優點[1]。在脊柱內鏡手術的入路方案中, 常見經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)和經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)兩種[2]。本研究選擇我院收治的52例LDH患者作為研究對象，結合PEID技術，采用全可視化脊柱內鏡輔助動力磨鉆以外科理念治療LDH，分析其近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2019年6月～2020年12月收入本院脊柱外科的52例LDH患者作為研究對象，突出類型：中央型46例, 旁中央型6例；男26例，女26例；年齡平均16～74歲，平均(45.31±13.64)歲；體質量指數平均20.11～25.55 kg/m2，平均(23.45±1.377)kg/m2；隨訪時間13～28個月，平均(21.21±5.035)個月；突出節段：L4-513例，L5-S139例。本研究已通過倫理審查，免知情同意。

納入標準：①經影像學診斷確診為單節段LDH；②中央型或旁中央型突出；③保守治療3個月以上,療效不顯著；④伴或不伴椎間盤鈣化，未出現嚴重骨化；⑤術后隨訪資料完整。排除標準：①癥狀、體征與影像學表現不一致；②復發型LDH；③多節段LDH；④椎間孔型及極外側型椎間盤突出；⑤合并腰椎不穩、腰椎滑脫、腰椎感染、腰椎腫瘤、精神障礙等。

1.2 手術方法

所有患者均接受全可視化脊柱內鏡輔助鏡下動力磨鉆經椎板間入路椎間盤髓核摘除術，采用全身麻醉，取俯臥位，常規消毒鋪巾，在C臂機透視下對腰椎椎板間隙進行定位，并在體表正位進行投影，選擇手術節段椎弓根內緣連線與下位椎體后上角交點為穿刺點，垂直置入穿刺針至黃韌帶或椎板背側，將針芯拔出，置入導絲，然后皮膚作8 mm左右切口，建立軟組織通道，置入工作套管，再次使用C型臂機透視確認工作套管位置，置入脊柱內鏡(圖1a、1b)。動力磨鉆先磨除部分上位椎板及下關節突內緣部分骨質，再磨除上關節突內緣及下位椎板上緣部分骨質，直至黃韌帶外側緣松弛，咬除部分黃韌帶，顯露行走根及硬膜外緣(圖1c～e)，自行走根外側旋轉工作套筒向內顯露突出的髓核組織，使用髓核鉗將突出物取出，射頻電極止血，將纖維環皺縮成形，探查無髓核組織遺留，行走根及硬膜囊搏動和充盈良好(圖1f～i)。將工作套管拔除，縫合切口并覆蓋敷料。術后常規止痛、脫水、營養神經治療，觀察神經功能改善情況。術后24 h內絕對臥床休息，術后1 d佩戴腰圍下地活動。術后3個月內均需佩戴腰圍活動，指導患者腰背肌及下肢功能鍛煉，定期復查。典型病例手術前后資料見圖2。

圖1 手術操作步驟。a、b：腰椎正側位X線透視工作套管位置良好；c：動力磨鉆行患側椎板間隙擴大開窗；d：自上關節突內緣顯露黃韌帶止點；e：咬除部分黃韌帶，顯露行走根及硬膜外緣；f：旋轉工作套管，自神經根外緣向內顯露突出的髓核組織；g：髓核鉗摘除突出的髓核組織；h：探查神經根松弛，無髓核遺留；i：術中取出的髓核組織。

圖2 患者女性，腰椎間盤突出癥(L5-S1，左側旁中央型)。a～d：術前腰椎CT、腰椎MRI示L5-S1椎間盤向左側突出，S1神經根及硬膜囊受壓；e～h：術后3個月腰椎CT、腰椎MRI示突出的椎間盤組織消失，左側S1神經根及硬膜囊壓迫被解除；i、j：術前、術后3個月腰椎正位X線片對比，箭頭示術后L5-S1左側椎板間隙增大；k、l：術前、術后3個月腰椎CT三維重建對比，箭頭示術后L5-S1左側椎板間骨窗增大。

手術器械采用德國Joimax全可視化椎間孔鏡手術系統(TESSYS? Isee)操作。(上海懋煜醫療(集團)有限公司)。

1.3 觀察指標

①記錄患者手術時間(置管+鏡下操作)、切口長度、術后下地時間、術后住院天數、術后并發癥情況。②術前、術后3個月、6個月、12個月(或末次隨訪時)，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價其腰腿疼痛情況；采用Oswestry功能障礙指數( Oswestry disability index, ODI)[3]對患者的腰腿功能和腰椎改善情況進行調查。③術后12個月(或末次隨訪時)，參照改良MacNab標準[4]進行療效評定，優：臨床癥狀完全消失，恢復正常生活和工作；良：仍伴有輕微癥狀，活動雖然出現輕度受限，但正常生活和工作無影響；可：臨床癥狀減輕，活動受限，對正常的生活工作造成一定影響；差：病情未見好轉甚至出現惡化。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

52例均順利完成手術，手術時間90～240min，平均(151.54±37.58)min；切口長度平均(10.04±0.91)mm，術后下地活動時間平均(1.42±1.24)d；住院時間6～7d，平均(6.75±0.44)d；切口愈合時間平均(13.42±0.72)d。患者均獲得隨訪，隨訪時間平均21.21 (13～28)個月。1例術后單側下肢肌力下降，保守治療6個月后改善；1例術后出現責任節段以下雙下肢麻木，保守治療3個月后癥狀好轉。

2.2 隨訪結果

與術前相比，所有患者術后第3個月、6個月、12 個月(或末次隨訪) 時的腰腿疼痛VAS評分、ODI指數均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。術后12個月(或末次隨訪)采用 MacNab標準進行療效評定：優40例，良6例，可4例，差2例，優良率88.46% (46/52)。

表1 手術前后及各次隨訪VAS(腰、腿)、ODI指數變化

3 討論

LDH的傳統開放性手術采用經后路部分椎板和小關節突切除，能夠充分顯露椎間孔和椎間盤，療效確切，但會導致一側小關節破壞，可能加重腰椎失穩和退變。此外，腰椎后路切口比較大，會對椎旁肌肉進行剝離，出血比較多，術后易出現粘連，在顯露神經根及硬膜囊的過程中，也易引起神經損傷、腦脊液漏等危害[5]。另外，PETD存在局限性，如椎間孔、椎弓根骨性結構的界限和出口神經根會限制手術的操作空間以及對于脫出髓核組織的切除。而且，高髂嵴以及較小的骨盆及脊柱的夾角阻擋了下腰椎(L4-5或L5-S1)節段的置管操作通路，并且術中透視輻射較多[6-8]。近年來，一種操作通道僅有4.2 mm的完全內鏡被設計用來彌補經椎間孔內鏡技術的上述缺陷[9]。該系統配有鏡下可屈式射頻、刨刀和磨鉆，在25°內鏡直視與低壓液體持續灌注下，采用經椎板間后入路完成腰椎間盤摘除。與傳統開放手術相比，PEID手術具有安全系數高、創傷小、愈合快、效果好的優點[10]。

Ruetten等[2]采用經皮完全內窺鏡監視下切開黃韌帶、經走行神經根外側(肩路)進入椎管內摘除脫出椎間盤組織的手術技術，明顯提高了手術的安全性，優良率達92%。Kim等[11]對LDH患者進行后路經椎間孔鏡下髓核摘除術治療，術后成功率與傳統開放手術相比，無明顯差異。筆者對52例患者進行術后短期隨訪，手術優良率達到88.46%，這與Rutten教授的手術優良率相似。筆者發現，患者術后3個月、術后6個月、末次隨訪時，腰腿疼痛VAS評分ODI指數均較術前明顯降低；表1可見，術后3個月、術后6個月時，腿痛VAS評分均比腰痛VAS評分改善更大，說明手術對下肢神經根性癥狀改善比對腰痛改善更明顯，但隨著時間的推移，在術后12個月(或末次隨訪)時，腿痛VAS評分與腰痛VAS評分則趨于平穩。

解剖學研究發現，腰椎各神經根從硬膜囊的發出點也不盡相同：在新鮮尸體中，L1-L4神經根均起自相應椎間盤平面的下方。12.5%的L5根起自L4-L5椎間盤上方，25%則起自 L4-L5椎間盤平面，62.5%低于L4-L5椎間盤；75%的S1神經根起自L5-S1椎間盤平面以上，25%起自L5-S1椎間盤平面[12]。李振宙[13]認為，在L5-S1節段，從腋路和肩路兩種入路均可對椎間盤內游離、松動髓核組織進行摘除。然而，神經根發出點的位置決定了L1-L4節段椎間盤突出不適合從行走根腋下入路，比如僅12.5%的L4-5節段可能適合選擇腋下入路。所以，筆者認為，選擇從行走神經根的外側入路更符合解剖學結構，也更安全，這與Ruetten等[2]的觀點相同。

PEID技術在治療L5-S1節段腰椎間盤突出、腰椎中央管狹窄和高度游離椎間盤突出方面，有空間上的優勢[14]。然而，當使用椎板間入路時，由于椎板間窗和椎間隙之間的不同水平，椎間盤內髓核組織的切除經常受到限制[2]。而且，不同患者的L5-S1椎板間隙在解剖上并不相同，椎板間隙的空間也并非足夠寬大，鏡下動力磨鉆的使用可以在全可視化脊柱內鏡直視下磨除少量骨質，以增大、增寬椎板間隙的骨窗，這使得椎板間入路的可操作性明顯提高。另外，穿刺點選在責任節段患側椎弓根內緣的連線與椎間隙平分線交點，可以確保手術入路更精確地位于走行根的外側，這樣更符合脊柱外科醫生的操作習慣。對于腰椎其他節段，如L4-5等，則需要磨除稍多的骨質，以“創造”一個適合的骨窗，便于工作套筒順利置入，操作自神經根外側，由外向內尋找突出的髓核組織，直視下切除。若髓核向上或者向下突出，向頭側或者尾側游移，可預先設計出髓核組織在椎板上的“投影區”，磨出匹配的骨窗，便于術中取出游移的髓核組織，防止遺留。值得注意的是，腰椎關節突關節的磨除不應超過關節面的1/2，以防止術后引起關節突關節的不穩定，從而引起“醫源性腰椎不穩”；同時，上位椎體的峽部也應予以保留，以防止峽部因骨質破壞過多而造成“醫源性峽部裂”而引起腰椎不穩。

目前國內外脊柱外科醫生采用PIED術式，切開黃韌帶(破黃)的方式包括：采用工作套筒旋轉切開黃韌帶、采用藍鉗切開黃韌帶、采用環鋸切開黃韌帶、采用髓核鉗或椎板咬鉗咬開黃韌帶等。筆者采用鏡下動力磨鉆輔助，先磨開骨窗，然后自上關節突內緣，找到松弛的黃韌帶外界，咬除部分黃韌帶外緣，顯露行走神經根及硬膜，工作套筒自神經根及硬膜的外側旋轉向內側及背側推開神經根及硬膜，顯露突出的椎間盤髓核組織，直視下予以切除。此方法自中央椎管外緣操作，可以避免套筒直接旋轉擠壓黃韌帶，壓力傳導至椎管造成神經根和硬膜的損傷；也可以避免藍鉗、環鋸、髓核鉗或椎板咬鉗等銳器的直接切咬造成神經根和硬膜的損傷。

Choi等[15]報道經皮椎板間入路內鏡下手術后的并發癥高達25.4%。常見并發癥為術后感覺異常、術后增生黃韌帶殘留、硬脊膜撕裂、血腫形成、術后椎間隙感染等。本組1例患者術后單側下肢肌力減弱，手術節段為L4-5，考慮為術中工作套筒旋轉、牽拉，分離神經根粘連而造成神經根損傷，經過康復鍛煉及營養神經治療，術后6個月癥狀改善。另外1例L5-S1節段中央型椎間盤突出，術后出現責任節段以下雙下肢麻木，保守治療3個月后癥狀好轉，考慮與手術時間過長，對神經牽拉損傷有關。所以，對于雙側癥狀的患者，應該選擇癥狀重的一側入路，對側減壓要掌握適度，避免神經根長時間牽拉而造成不可逆的損傷。

全可視化脊柱內鏡下輔助動力磨鉆經椎板間入路治療腰椎間盤突出癥的優點：①外科理念。手術入路與傳統后路減壓手術解剖標識一致，符合脊柱外科醫師操作習慣。②定位精準。術前透視，體表定位，精準穿刺、置管。③骨損傷少。與傳統減壓固定融合手術相比，此術式對腰椎骨性結構破壞少，最大程度保留了手術節段的腰椎活動度。④視野清晰。全可視化內鏡下解剖結構清晰，操作幾乎無盲區。⑤出血少。輔助鏡下動力磨鉆，高速磨鉆6000轉/min，可以減少骨面出血。⑥更安全。自行走根外側向內顯露椎間盤，符合外科手術理念，不需要刻意區分神經根的肩上和腋下，避免誤判引起神經損傷。缺點：①雙側癥狀者行單側入路減壓治療手術的要求較高，故更適用于單側神經根癥狀者。②術中使用高速磨鉆進行骨性磨除時，有損傷神經根、硬膜囊的風險。③術中輔助鏡下磨鉆磨除關節突過多，可能導致術后發生腰椎不穩。④較高節段的腰椎間盤突出，如L1-2、L2-3，此術式并非最佳方案。⑤手術時間相對較長，鏡下磨鉆開窗效率并不高，需要配備大通道及大直徑鏡下動力磨鉆以提高開窗效率。

綜上所述，經皮全可視化脊柱內鏡下輔助動力磨鉆經椎板間入路治療LDH的近期療效滿意，手術相對安全、微創，并發癥少且患者康復快。