青少年脊柱側凸手術后急性腎損傷的發生率及相關因素

胡袒，向明祥

(重慶市云陽縣人民醫院，重慶 404500)

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)指各種原因引起的腎功能短期內急驟進行性減退而出現的綜合征，其發病的風險因素包括腎前性、腎性和腎后性因素，危重癥患者AKI發病率甚至高達25%，脊柱側凸手術青少年患者面臨與危重患者類似的情況，如出血、貧血、凝血機制異常等，但關于脊柱側凸術后AKI發病率和風險因素的研究目前較少見報道[1]。本研究通過對脊柱側凸手術青少年患者的觀察分析，探討術后AKI的發生率及其影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年1月～2019年12月在本院接受手術治療的脊柱側凸青少年患者作為研究對象，納入標準：①符合特發性脊柱側凸的診斷標準，在我院行擇期全麻下脊柱側凸矯形手術；②年齡10～17歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；③術前腎功能正常；④臨床資料完整。排除標準：①既往有脊柱手術史；②其他類型的脊柱側凸；③合并脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓縱裂等；④術前存在腎臟原發性疾病或繼發性腎功能障礙；⑤重要資料缺乏。共納入患者713例，其中男372例，女341例；年齡10～17歲，平均(13.87±2.63)歲。

1.2 AKI診斷標準

48h內血清肌酐(serum creatinine,Scr)升高值≥26.5 μmol/L、7 d內Scr上升至≥1.5倍基線值，連續6 h尿量<0.5 mL/kg/h；分期標準參照KDIGO2012年指南[2]，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。

1.3 研究方法

收集患者的性別、年齡、基礎疾病、身高、體質量、手術時間、出血量、輸血量、晶體量、膠體量、手術節段、置釘數量、術前Cobb角、血常規、腎功能指標等臨床資料；以患者圍手術期是否發生AKI將之分為AKI組和非AKI組，觀察兩組患者臨床資料的差異。

1.4 統計學方法

2 結果

713例患者圍手術期發生AKI23例，發生率為3.23%。單因素分析顯示，AKI組和非AKI組患者的年齡、身高、體質量、基線血肌酐、手術時間、出血量、晶體量、膠體量、紅細胞懸液、自體輸血量、術前Cobb角、手術醫師等臨床資料差異均無統計學意義(P>0.05)；性別、貧血、血小板減少、凝血異常、橫紋肌溶解、術中使用右美托咪啶等資料的組間差異存在統計學意義(P<0.05)。見表1。對單因素分析有意義的變量賦值后，引入二分類多因素Logisitc分析，結果顯示：男性、橫紋肌溶解是AKI的風險因素(P<0.05)，術中使用右美托咪定是AKI的保護性因素(P<0.05)。見表2。

表1 影響AKI發生的單因素分析

表2 影響AKI發生的多因素logistic回歸分析

3 討論

AKI是常見的急性腎功能障礙性疾病，病因呈多因素化，腎臟缺氧/缺血、外科大手術、擠壓傷、腎毒性藥物、膿毒血癥等均是AKI的風險因素[3]。目前，特發性脊柱側凸圍手術期AKI發生率的相關研究較少，本研究顯示的發生率為3.23%，需引起重視。

本研究結果顯示，男性、橫紋肌溶解是AKI的風險因素。日本一項全國性研究顯示，男性是融合術后并發癥的風險因素[4]。Rubin等[5]研究同樣顯示，男性脊柱融合兒童的再入院率高于女性。在AKI的實驗模型中，雌性大鼠在缺血再灌注后表現較輕的腎功能損傷和較少的組織學損傷[6]。本研究顯示，男性是特發性脊柱側凸患者圍手術期AKI的風險因素，可能與男性骨骼肌比例更大及女性對缺血再灌注的腎保護作用有關。橫紋肌溶解的特點是肌肉壞死和包括肌紅蛋白在內的各種肌肉細胞內容物釋放，典型的三聯征是肌肉疼痛、虛弱和血尿，外科手術長時間定位有可能導致橫紋肌溶解和肌紅蛋白尿癥。Kumbhare等[7]研究顯示，接受后路腰椎減壓手術的患兒中，由于牽拉而分離和拉傷的肌肉表面積與術后血清磷酸肌酸激酶(CPK)水平之間存在直接相關性。在直接肌肉創傷的外科患者中，觀察到血清CPK升高。Poli等[8]在一組接受選擇性開顱手術的神經外科患者中發現CPK升高，Logistic回歸分析顯示，手術時間是唯一一項與CPK水平升高明顯相關的因素。

Lagandré等[9]發現，長時間手術、糖尿病以及患者美國麻醉師協會評分是橫紋肌溶解的危險因。Dakwar等[4]認為，手術定位和延長手術時間與腰椎手術患者橫紋肌溶解相關。大多數橫紋肌溶解發作沒有任何臨床嚴重后果，AKI是橫紋肌溶解最嚴重的不良后果，通常在CPK水平>15000～20000 U/L時會發生AKI。本研究中觀察到橫紋肌溶解是AKI的風險因素，手術時間在單因素分析時存在意義，多因素分析未顯示出獨立相關性，可能與手術時間是橫紋肌溶解風險因素，而橫紋肌溶解是AKI風險因素相關，結果表明，手術時間不能直接作為AKI的風險因素。

手術創傷、出血、麻醉導致的血流動力學改變和機體內分泌代謝改變均是外科大手術誘發AKI的風險因素。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用于中樞神經系統和外周神經系統的α2受體發揮鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，研究顯示，右美托咪定對心、腦、腎等器官均有保護作用[10]。對心臟手術患兒的研究顯示，圍手術期使用右美托咪定可減少術后AKI發生和抑制腎小球濾過率降低[11]。本研究結果顯示，右美托咪定是特發性脊柱側凸青少年患者圍手術期AKI的保護性因素，進一步提示術中使用右美托咪定有助于減少AKI發生。

綜上所述，本研究結果顯示，AKI是特發性脊柱側凸青少年患者術后重要并發癥，性別、橫紋肌溶解和術中使用右美托咪啶均可影響AKI發生。