類風濕關節炎患者腰椎滑脫的患病率及其相關因素

路博丞,張鵬程,王旭凱

(1.山西省中醫藥研究院(山西省中醫院)骨關節科，山西太原 030000；2.長春中醫藥大學附屬醫院骨傷科，吉林長春 130021)

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是以多關節炎為主要表現的一種慢性全身性疾病[1]，可累及四肢關節和脊柱關節[2]。放射學研究表明，腰椎管狹窄而無骨贅、腰椎滑脫(lumbar spondylolisthesis,LS)、小關節侵蝕和脊柱側凸均與RA存在相關性，這些腰椎病變在RA患者中的患病率為45%-57%[3]。然而，關于RA患者LS的患病情況尚未闡明。本研究的目的是調查RA患者LS的患病率并分析其危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年12月在我院就診的RA患者作為研究對象，納入標準：①符合RA的診斷標準[4]；②年齡30～75歲，性別不限；③患者知情并簽署同意書。排除標準：①先天性發育不良性、峽部裂性、創傷性、醫源性腰椎滑脫；②有頸椎/腰椎手術史者；③合并腰部腫瘤、感染、結核者。共納入患者163例，男41例，女122例；年齡43～75歲，平均(65.14±8.27)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 LS診斷標準

通過正側位X線檢查，根據Meyerding分級標準[5]評估L1～L5椎體的滑脫程度，0級：無腰椎滑脫，Ⅰ級：滑脫程度<25%，Ⅱ級：滑脫程度26%～50%，Ⅲ級：滑脫程度51%～75%，Ⅳ級：滑脫程度>75%。以滑脫程度5%為確診滑脫的指標，輕度滑脫定義為：單節段、Ⅰ級滑脫；重度滑脫定義為多節段或Ⅱ度以上滑脫。

1.2.2 頸椎不穩的診斷標準

拍攝完全屈曲、中立或完全伸展位正側位X線片，以下情況定義為頸椎不穩[6]：①全屈位時寰齒距離(atlantodental interval,ADI)>43 mm；②中立位時Ranawat值>513 mm；③全屈位或全伸位時時頸椎前后平移>3.5 mm。

1.2.3 臨床資料收集

收集患者性別、年齡、RA病程、Steinbrocker分期、血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase-3,MMP-3)水平、28個關節壓痛數、28個關節腫脹數、疾病活動度的VAS評分、28個關節疾病活動度與CRP被利用(DAS28/CRP)、關節手術史、是否存在頸椎不穩、甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)使用情況、糖皮質激素使用情況、糖尿病質激素劑量(平均每天使用劑量)、生物制劑應用情況等。以是否發生LS進行分組，對比分析LS組和非LS組患者的臨床資料。

1.3統計學分析

2結果

163例RA患者中，57例74節段患有LS，發生率為34.97%。其中L28例，L313例，L432例，L521例；Meyerding分級：Ⅰ級65個節段，Ⅱ級9個節段。

單因素分析：LS患者和非LS患者的性別、年齡、Steinbrocker分期、RA病程、CRP、關節手術史、頸椎不穩、糖皮質激素應用比例等差異存在統計學意義(P<0.05)，見表1。將單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic分析，結果顯示：CRP和關節手術史是影響RA患者LS發生的風險因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響RA患者LS發生的單因素分析

表2 影響RA患者LS發生的多因素分析

3 討論

本研究顯示，RA患者LS發生率為34.97%，高于既往流行病學研究中一般人群LS的患病率2.7%～11.5%[7]。針對一般人群的研究顯示，年齡是LS發病率的風險因素，65歲以上人群LS患病率為29%～31%[8]。但本研究顯示，年齡并未增加RA患者合并LS發生的風險。本研究中，關節手術史為影響RA患者合并LS發生的危險因素，本研究數據得出合并LS的RA患者關節手術率達到21.05%(12/57)，顯著高于Momohara等[9]報道的2%～5%。AORA登記的1843名患者中，生物制劑和糖皮質激素的使用率分別為21.8%和43.6%[10]。來自IORRA的日本RA患者報告顯示，生物制劑和糖皮質激素的使用率分別為10%～14%和5%～40%[9]。本研究生物制劑和糖皮質激素使用率分別為62.58%和51.53%，使用頻率高于上述研究，這些因素可能影響了關節手術的比例。

本研究多因素分析顯示，CRP水平升高和關節手術史是RA患者LS的風險因素。CRP是一種急時相反應蛋白，是敏感的炎癥標志物，當機體發生組織損傷、壞死、惡性腫瘤、炎癥反應時，含量明顯升高，其作用效果不受年齡、血脂、血紅蛋白、紅細胞等影響。腰椎滑脫與血清CRP水平顯著相關的原因是腰椎的炎癥反應[11]：①滑膜炎可能始于關節突，軟骨和軟骨下骨的侵蝕方式與周圍關節完全相同；②小關節侵蝕導致功能不全，導致前后和側方不穩定；③繼發性病變可能開始于椎間盤-椎體交界處，作為附著點病變，椎間盤和椎體終板交界處的膠原變性，導致椎間盤間隙丟失。有報告表明，腰椎疾病和類風濕關節炎的疾病活動之間存在正相關關系[12-13]。這可能部分解釋了高血清CRP水平作為RA高疾病活動性的標志物，可能影響腰椎功能、導致腰椎滑脫。

本研究中，關節手術史也是腰椎滑脫的重要危險因素。其可能原因為，RA疾病活動控制不良和關節破壞嚴重程度增加。Neva等[14]指出，存在關節手術史患者，手術對關節結構、周圍組織造成破壞，同時能增加術后關節粘連等發生的風險，進而影響關節穩定性。Imagama等[15]研究顯示，關節手術史患者的關節大面積破壞是RA患者頸椎病變的預測因素。在既往接受過關節手術的患者中，嚴重的炎癥不僅可能發生在四肢的主要關節，也可能發生在脊柱。

總之，RA患者腰椎滑脫的患病率較高，與腰椎滑脫相關的因素是血清CRP水平和關節手術史。因為本研究為橫斷面研究，臨床變量只評估了一次，腰椎滑脫的發生率和加重程度以及RA疾病活動的過去狀態尚不明確，進一步的縱向研究和對疾病活動性的多重評估有助于闡明這些問題，并有助于更準確地確定RA患者腰椎滑脫的風險。

·臨床研究·