脊柱骨盆矢狀面參數與PTED術后復發的關系研究

俞宇，賈其余，郭萬根，程曉東

(合肥市第二人民醫院脊柱外科，安徽合肥 230031)

腰椎間盤突出癥是成年人腰腿痛最常見的病因之一，雖然經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy,PTED)較保守治療能夠提升近期療效，但仍有3%～23%術后復發[1]。關于PTED術后復發機制探討，既往主要集中在突出類型、纖維環破裂程度、年齡等方面，少有關于生物力學方面的報道[2]。本研究探討脊柱-骨盆矢狀面參數與PTED術后復發的關系，為腰椎間盤突出癥術后復發的預測與預防提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2016年11月～2021年11月我院收治的50例PTED術后復發患者以及50例未復發患者，分別設為復發組與未復發組。兩組性別、突出節段、病程、隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)，兩組年齡差異有統計學意義(P<0.05)，見表1 。納入標準：單節段腰椎間盤突出癥患者；經保守治療無效后接受手術治療；采用PTED手術治療；未合并嚴重椎管狹窄、腰椎滑脫。排除標準：非手術節段再次腰椎間盤突出者；合并腰椎結核、腫瘤等疾病；隨訪不足1年者；影像資料不全。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

患者均采用PTED術治療，手術結束前觀察到神經根張力恢復，患者自覺腰腿癥狀緩解；術后MRI檢查顯示突出髓核基本摘除，療效達到改良MacNab“優”或“良”的評價標準，即無疼痛、下肢麻木癥狀或癥狀輕微，活動功能完全正常或改善明顯，能正常生活、工作。隨訪期若再次發生明顯的神經根性癥狀、持續1周以上，且經MRI檢查提示手術節段椎間盤再次突出，神經組織受到髓核壓迫或推移，即可判定為術后復發[3]。

收集兩組患者術前影像資料，(1)脊柱骨盆矢狀面參數[4]：腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)：L1、S1上終板所形成夾角；骨盆入射角(pelvic incidence,PI)：S1上終板中點、股骨頭中心連線與S1上終板垂線所成夾角；骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)：S1上終板中點、股骨頭中心連線與水平垂線所成夾角：骶骨傾斜角(sacral slope,SS)：S1上終板水平角度。(2)腰椎矢狀位曲線Roussouly分型[5]：依據腰椎前凸頂點位置進行分型：Ⅰ型：前凸頂點位于L5或L4-5；Ⅱ型：頂點位于L4底或中部；Ⅲ型：頂點位于L4上部或L3-4；Ⅳ型：頂點位于L3及以上。

1.3 統計學分析

2 結果

復發組LL、PI、PT、SS均顯著低于未復發組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。復發組RoussoulyⅠ型、Ⅱ型患者所占比例高于未復發組，RoussoulyⅢ型、Ⅳ型患者所占比例低于未復發組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組脊柱骨盆矢狀面參數比較

表3 兩組Roussouly分型比較[例·(%)]

3 討論

在腰椎間盤突出癥發病、轉歸的眾多因素中，生物力學改變具有重要作用，腰椎間盤除了維持腰椎活動的靈活性，還需要承受壓力負荷，當負荷過重時會加快椎間盤退變，進而促進疾病的發生及發展[6]。脊柱骨盆矢狀面參數的改變與腰椎退行性疾病具有密切聯系，既往報道在腰椎滑脫、脊柱側彎等脊柱序列明顯變化的疾病中較為多見，而關于腰椎間盤突出癥的報道相對較少。明確脊柱骨盆矢狀面參數與腰椎間盤突出癥術后復發的關系，能夠為術后康復鍛煉以及工作、坐立等姿勢的調整提供參考[7-8]。

本研究結果顯示，復發組LL、PI、PT、SS均顯著低于未復發組(P<0.05)，提示PTED術后復發與脊柱骨盆矢狀面參數存在一定聯系，這一觀點與劉少強等[7]的研究結果相似。PI被認為能夠代表骨盆的矢狀位形態，為PT+SS之和，PI數值對骨盆調整LL的能力起到決定性作用，PI與PT、SS、LL均具有正相關關系，因此在骨盆矢狀面參數的相關研究中，PI發揮了核心作用。從本研究中可見，低PI可能與腰椎間盤突出癥術后復發有關。理論上，當 PI下降時相應削弱了矢狀位骨盆后旋代償能力，隨著年齡的增大，腰椎前凸降低，人體重心前移，骶骨直立以及骨盆后傾的代償能力受到限制，易造成脊柱失代償現象；下腰椎椎間盤應力過于集中，促進椎間盤退變，可能導致纖維環破裂或髓核從原破裂口再次突出，造成腰椎間盤突出癥復發[9]。國外有報道認為，在PI、 LL減少的基礎上，骨盆后傾不足，降低LL可用于腰椎矢狀面平衡的維持作用，進而加速椎間盤退變，在髓核摘除手術后更易復發[10]，與本文觀點一致。

Roussouly建議將脊柱按功能分段，每段限定在曲線相互移行的拐點間，腰椎曲線遠端為S1終板，近端為L1，其將SS角度范圍與腰椎曲線相結合，將腰椎曲線劃分為4種功能類型，即Ⅰ～Ⅳ型[11]。本研究顯示，復發組RoussoulyⅠ型、Ⅱ型患者所占比例高于未復發組(P<0.05)，提示RoussoulyⅠ型、Ⅱ型的腰椎間盤突出癥患者術后更易復發。Ⅰ型患者腰椎前凸處在L5中心水平,并以L4-5、L5-S1椎間盤為過渡區向上、下方向分散應力，該類患者腰椎前凸過渡區域受到關節應力較大，尤其是L5椎間盤以及峽部的應力增加，加快了L5-S1退變，因此，Ⅰ型L5-S1患者術后容易復發。Ⅱ型患者腰椎前凸弧度較小，腰椎形態更接近直線排列，因此，腰椎垂直方向所受到的應力負荷增加，術后可能持續出現椎間盤退變加劇，腰椎間盤再次突出的風險增加[12]。

綜上所述，PTED術后復發患者術前PI 更低、RoussoulyⅠ型、Ⅱ型比例較高，這可能與腰椎間盤突出癥術后復發有關。