腰椎滑脫患者腰麻最佳穿刺角度的超聲研究

劉京華，姚洪林，余得水

(四川大學華西醫院宜賓醫院麻醉科，四川宜賓 644000)

研究顯示，對脊柱解剖異?；颊卟捎贸曇龑卵德樽?spinal anesthesia,SA)，可增加單針穿刺成功率，降低脊髓圓錐損傷風險[1]?？紤]到腰椎屈曲過程中棘突和椎板間隙的角度，多以較小的頭側角度插入脊柱穿刺針，以增加脊柱穿刺成功率。但腰椎滑脫患者兩個椎體和棘突形成角度，SA期間穿刺針穿過椎板間隙的解剖結構可能發生改變，其最佳針刺角度可能不同于一般人群[2]，而超聲圖像可提供解剖學信息，指導最佳的穿刺角度和穿刺點[3]。本研究目的在于確定腰椎滑脫和非滑脫患者SA期間的最佳脊柱穿刺針插入角度是否存在差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，選擇2020年1月～2021年6月在我院接受SA下手術治療的L5-S1單節段Ⅰ度腰椎滑脫患者33例作為研究組，1:1配對選取同期接受SA下手術的非腰椎滑脫患者33例作為對照組。所有患者均經術前X線片確診或排除腰椎滑脫，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，患者對研究知情并簽署同意書；排除存在≥Ⅱ°腰椎滑脫、有腰椎手術史、多節段腰椎滑脫、非腰椎滑脫的其他腰椎解剖畸形，以及精神疾病患者。兩組患者性別、年齡、身高、體質量指數(body mass index,BMI)、ASA分級、醫學共病等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 超聲檢查方法

所有患者均由同一超聲醫師完成操作，采用TE7觸摸式超聲波系統，C5-2s凸陣探頭，頻率2～5MHz，患者頭部墊枕，取側臥位，膝蓋向胸部彎曲，頸部呈彎曲狀態，在腰椎滑脫水平(L5-S1)和相鄰水平(L4-5)的橫中線切面和旁正中矢狀面進行超聲檢查。采用橫中線視圖識別和標記皮膚上棘突的尖端，通過連接尖端繪制神經軸中線，并確定棘突間隙。然后將探頭放置于棘突間隙的中間，找到垂直于背部的平面，于此可看到前復合體(anterior complex,AC)和黃韌帶-硬腦膜復合體(ligamentum flavum dura complex,LFD)的點，預期為最佳進針點。在該點探頭相對于垂直面傾斜頭側或尾側，以確定LFD最長的角度，預期為最佳進針角度。超聲探頭觀察到最長LFD處向頭側傾斜，角度標記為正；向尾側傾斜，角度標記為負。將超聲探頭置于中線外側并向內側傾斜，獲得旁正中矢狀斜面視圖的超聲圖像，從骶骨向上計數，確定每個椎間隙水平。使用與橫中線視圖相同的方法測量預期最佳進針角度(見圖1)。探頭放置于可觀察到AC和LFD的點，并向頭側或尾側傾斜，確定LFD最長間距。對照組患者同樣在L5-S1和L4-5水平測量角度。

1.3 結果評估

主要觀察結果為L5-S1節段橫中線視圖和旁正中矢狀視圖的最佳進針角度，次要結果包括L4-5節段使用相同方法測量的角度和LFD層間高度、皮膚至LFD深度、皮膚至AC深度及每個節段和視圖鞘內間隙寬度(LFD和AC之間的距離)。見圖1。

圖1 橫向中線和旁正中矢狀斜面超聲角度測量方法[圖A：超聲探頭橫向放置于患者背部，并向頭側(cephalad)或尾側(caudad)傾斜，以觀察最長的LFD，使用量角器測量LFD最長層間高度的探頭應用角度；圖B：超聲探頭放置在旁正中矢狀面，向中線傾斜，探頭向頭側至尾側傾斜，使用量角器測量LFD最長層間高度的探頭應用角度；圖C：橫中線視圖超聲圖像；圖D：旁正中矢狀面超聲圖像；LFD：黃韌帶-硬腦膜復合體；AC：前復合體；a：皮膚至LFD深度；b：皮膚至AC深度；c：LFD和AC之間距離；d：LFD層間高度]

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者L5-S1和L4-5水平最佳穿刺角度比較

觀察組L5-S1水平橫向中線視圖角度、旁正中矢狀斜面最佳穿刺角度均限制高于對照組(P<0.05)；兩組患者L4-5水平橫向中線視圖角度、旁正中矢狀斜面角度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者L5-S1和L4-5水平最佳穿刺角度比較[M(IQR)]

2.2 兩組患者L5-S1水平超聲結果比較

兩組患者L5-S1水平橫向中線視圖LFD深度、AC深度、LFD至AC距離及旁正中矢狀斜面LFD層間高度、LFD深度、AC深度、LFD至AC距離等指標的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者L5-S1水平超聲結果比較

2.3 兩組患者L4-5水平超聲結果比較

兩組患者L4-5水平橫向中線視圖LFD深度、AC深度、LFD至AC距離及旁正中矢狀斜面LFD層間高度、LFD深度、AC深度、LFD至AC距離等差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者L4-5水平超聲結果比較

3 討論

本研究通過超聲評估脊柱滑脫患者SA期間的最佳穿刺角度，發現脊柱滑脫節段的最佳穿刺方向是尾部方向，穿刺角度顯著高于無脊柱滑脫患者。傳統操作中，使用中線或旁正中入路進行SA時，根據腰椎棘突的解剖結構，穿刺針的插入角度通常呈輕微頭向傾斜。Blomberg等[4]建議脊椎麻醉時采用中線入路，針頭與皮膚背面的角度為90～110°。有學者建議旁正中入路針頭與皮膚背面的夾角為120～135°[5]。Vogt等[6]分析了52例無任何脊柱結構異常人群的腰椎CT圖像，估計L3-4和L4-5水平脊柱穿刺的最佳插入角度為頭向9°。Puigdellívol-Sánchez等[7]通過對脊柱MRI圖像的研究顯示，L3-4和L4-5水平軸面到穿過下棘突上方皮膚的角度分別為9.0°和8.9°。本研究提示，脊柱針頭側成角不適用于滑脫節段的脊柱穿刺。因為脊柱滑脫患者上椎體沿著下椎體的上終板向下滑脫，可能需要改變穿刺角度以成功實施穿刺。根據本研究結果，在腰椎滑脫SA中，穿刺針的插入可能需要尾側成角。

Funao等[8]使用站立位側位X線片評估腰椎滑脫患者的脊柱骨盆對線，結果顯示，其骶骨傾斜角(S1上終板與水平面之間的角度)比L4或L5傾斜角(L4或L5終板與水平面之間的角度)更為陡峭。Chen等[9]發現，骶骨傾斜角較大是退行性腰椎滑脫的風險因素。本研究顯示，兩組間LFD的層間高度和鞘內間隙寬度均無差異，結果提示，即使腰椎滑脫患者，SA通過最佳角度穿刺進針，同樣可順利實施麻醉。

綜上所述，腰椎滑脫患者滑脫水平SA穿刺針插入方向為尾側成角，最佳穿刺角度高于無結構異?；颊?。本研究的局限性在于：①兩

組患者結構差異，超聲檢查過程中可直接觀察到脊柱結構異常，無法做到對檢查醫師施盲，是否會影響檢查結果尚需要進一步研究探討；②本研究中腰椎滑脫患者與正常人群的角度差異<5°，這可能與研究中納入的對象均為Ⅰ度滑脫相關，更高級別的腰椎滑脫是否會增加角度差異，尚需要進一步研究探討。

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