兩種不同方法治療退行性腰椎管狹窄癥的比較

姚曉東，李金泉，黃青松，徐皓，孫則干

(聯勤保障部隊第900醫院骨科，福建福州 350025)

腰椎管狹窄癥是臨床常見的腰腿痛原因，既往的手術方式一般從后方進入，針對狹窄病因進行直接減壓。但是傳統手術方式難以避免以下弊端：對后方肌肉剝離損傷導致術后腰痛，大范圍去除后方骨-韌帶結構造成醫源性不穩，進入椎管導致硬膜/神經根損傷等。近年來，以斜外側入路腰椎椎體間融合術(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)為代表的側方入路椎間融合術通過對后方結構的有效撐開，達到了間接減壓的良好效果，且基本避免了后方入路手術帶來的神經-骨-肌肉損傷的風險。本研究旨在以腰椎管狹窄癥患者為對象，對比間接減壓與直接減壓治療腰椎管狹窄癥的療效以及影像學指標，為臨床決策提供有效證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月～2020年10月在我院接受手術治療單節段腰椎管狹窄癥患者73例，納入標準：①確診為退行性腰椎管狹窄癥，經保守治療6個月以上無效或效果不佳；②CT或MR上表現為輕中度腰椎管狹窄，或合并輕度腰椎滑脫、腰椎不穩定等；③單節段病變，病變節段位于L2-3～L4-5。排除標準：①重度腰椎管狹窄癥需聯合后路減壓者；②存在脊柱感染性病變、脊柱腫瘤、先天性骨性椎管狹窄者；③既往有腹部手術史，或手術節段腹部血管鞘與腰大肌間隙消失者；④合并嚴重骨質疏松癥，或伴嚴重基礎疾病，如重度慢性阻塞性肺病、心腦血管疾病者。

根據減壓方式分為兩組：間接減壓組(OLIF組)34例，采用OLIF手術，男14例，女20例；年齡41～76歲，平均(52.3±14.2)歲；手術節段：L2-33例，L3-410例，L4-521例。直接減壓組(PLIF組)39例，采用后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)，男16例，女23例；年齡44～78歲，平均(53.8±16.3)歲；手術節段：L2-33例，L3-412例，L4-524例。兩組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

OLIF手術：患者全身麻醉，右側臥位，右側腰窩部墊高。C臂機透視下，標記手術節段間隙，在椎體前緣取約3～4 cm切口。鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，到達腹膜后間隙，鈍性分離腹膜后脂肪及腰大肌間隙；顯露責任椎間盤后，插入定位探針，C臂機透視下確定探針位置理想，暴露椎間盤，避免損傷靜脈及交感神經叢。長刀切開責任椎間盤，清理髓核，松解對側纖維環，刮除軟骨終板。序貫使用融合器試模撐開椎間隙，將同種異體骨植入合適大小的融合器中，抗菌微喬吸收線捆扎后放置到責任間隙。植入融合器時慢慢從斜向45°轉為垂直90°，C臂機透視確定融合器位置良好后，放置引流管，縫合切口。

PLIF手術：患者全身麻醉，俯臥位，腹部適度墊空，取6～8 cm后正中切口，沿棘突兩側行骨膜下剝離暴露，顯露責任間隙。在C臂機透視定位下，植入椎弓根釘螺釘4枚，兩側放置預彎鈦棒，旋緊螺栓固定。切除病變間隙上位椎體部分棘突及椎板，切除下位椎體上關節突部分內緣及黃韌帶，暴露神經根，徹底減壓；清除責任間隙髓核和軟骨終板，植入1枚合適大小的已植自體骨融合器，探查無活動性出血，及神經根連續性完整，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

所有患者均獲得術后3、6、12個月的定期隨訪。觀察以下指標：①手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、住院天數；②術前及術后1 d、5 d血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)水平；③術前及術后7 d、3個月、12個月的疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disabilityindex,ODI)；④影像學指標：腰椎側位X線片上測量椎間盤高度、手術節段前凸Cobb角。

1.4 統計學處理

2 結果

OLIF組手術時間顯著低于PLIF組(P<0.05)；在術中出血量、術后臥床時間、住院時間及術后1～5 d的血清CK水平方面，OLIF組均顯著低于PLIF組(P<0.05)，見表1和圖1。兩組術后VAS評分、ODI指數均較術前明顯改善(P<0.05)，且OLIF組術后7 d及術后3個月改善程度較PLIF組更為明顯(P< 0.05)，見表2。影像學顯示，OLIF組術后椎間隙高度和手術責任節段腰椎前凸角均較術前顯著增加，且均顯著優于PLIF組(P<0.05)，見表3。

圖1 兩組患者術前、術后1 d、術后5 d的血清CK水平比較

表1 兩組患者的圍手術期指標比較

表2 兩組臨床療效比較

表3 兩組間術前、術后及隨訪期間的影像學評估

OLIF組術后出現4例并發癥，包括股四頭肌無力1例，大腿前外側疼痛麻木2例，手術后 2個月內均獲得緩解；融合器下沉1例，無癥狀，繼續隨訪。PLIF組出現5例并發癥，腦脊液漏1例，通過術中封堵、術后加壓后腦脊液漏控制；術中神經根損傷2例，均應用激素、營養神經藥物，1例在3個月內緩解，1例遺留小部分麻木癥狀；切口感染2例，應用抗生素后切口均愈合，未行清創。

3 討論

傳統后路PLIF手術是治療腰椎管狹窄癥的標準術式，術中大范圍的肌肉軟組織剝離暴露，對椎旁及腰椎神經根的刺激大，術后存在較明顯的殘余腰痛及神經根刺激癥狀[1]。因此，目前有較多的患者及醫生傾向選擇微創術式代替PLIF手術。

OLIF手術是新開展的脊柱融合微創技術， Silvestre等[2]在2012年開始報道，其入路從左腹部側前方的肌肉間隙進入腹膜外間隙，通過鈍性分離腹膜后血管鞘與腰大肌間隙到達責任椎間盤，建立工作通道，從而完成椎間盤清除、間隙撐開、融合，達到間接減壓的目的。OLIF未破壞脊柱后方的椎旁肌及骨-韌帶結構，術后較PLIF遺留腰背痛的發生率明顯降低[3-4]。血清CK水平可在一定程度上反映手術中肌肉損傷情況[5]，本研究中，OLIF組術后CK水平顯著低于PLIF組，且更快恢復正常水平(圖1)，提示OLIF手術對肌肉的損傷程度更小，與范順武教授[6]的報道基本一致。OLIF術式中的椎間融合器因其高度更高、型號更大，具有間隙撐開、滑脫復位等作用，通過復位皺褶的黃韌帶、椎間孔的撐開，在不進入椎管的情況下，依然能取得滿意的間接減壓效果[7].本研究中，兩組術后腰痛VAS、腿痛VAS評分及ODI指數均較術前明顯改善(表2)，其中OLIF組術后7 d及術后3個月改善程度較PLIF組更為明顯(P< 0.05)，提示OLIF手術近期療效更為顯著[8-9]。OLIF組平均住院時間和臥床時間均較PLIF組明顯縮短(表1)，提示OLIF組術后能快速康復。

此外，因OLIF椎間融合器的特殊性，還具有恢復脊柱局部冠狀面矢狀面力線、增加椎管容積、增加融合器與骨性終板的接觸面積、提高融合率等優勢[7]。Fujibayashi等[10]采用MRI測量發現，OLIF術后的椎管面積較術前平均增加了35%。Malham 等[11]發現，OLIF術后患者的椎間孔面積增加了25%～66%、責任間隙高度較術前增加了42%～89%、責任節段椎管面積較術前增加了30%～43%。本研究OLIF組病例僅測量了椎間盤高度的改變，結果提示有明顯改善。OLIF椎間融合器其特殊的設計屬性，使其在冠狀面保持前寬后窄的特點，植入椎間隙后，一方面可通過撐開技術恢復椎間高度，同時亦能恢復手術節段的腰椎前凸角。Ohtori等[12]通過OLIF術式治療腰椎退變性側彎發現，通過增加節段角度、恢復腰椎生理性前凸，可使矢狀位力線接近或重新達到平衡，平均每個節段前凸矯正6～10°。本研究中，OLIF組術后手術節段前凸角也均有明顯改善(見表3)。

本研究中，兩組間的并發癥發生率差異無統計學意義。OLIF組的并發癥主要表現在術中對股神經的牽拉，導致的股四頭肌無力及皮膚感覺異常；針對該問題，手術時應注意肌肉血管間隙的暴露，做大直視下操作；盡可能避免過度牽拉腰大肌，同時術中應用神經電生理監護儀，避免股神經損傷。

本研究病例數量較少，隨訪時間較短，影像學評估指標不全面，還需要系統、前瞻性研究以及中、長期隨訪進一步驗證間接減壓OLIF技術治療腰椎管狹窄癥的療效。