經椎板下內窺鏡在腰椎側隱窩狹窄癥減壓治療的運用價值

歐陽利云，唐穎，上官文峰，劉成業

(洛陽東方醫院骨科，河南洛陽 471003)

老年人由于腰椎退變、慢性勞損等易發生慢性退變性腰椎管狹窄癥，經保守治療無效者，需開展手術治療[1]。經皮椎板間入路經皮內鏡下椎管減壓術在側隱窩狹窄、中央椎管狹窄中具有良好的運用效果，本研究在該入路的基礎上優化內鏡下關節突內側切除方法，并進行黃韌帶整塊切除，以獲得內鏡下高效的骨性及軟性側隱窩狹窄減壓[2]。現納入45例腰椎側隱窩狹窄癥患者，采用經椎板下內窺鏡椎管減壓治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2016年2月～2018年5月我院收治的45例腰椎側隱窩狹窄癥患者，男24例，女21例；年齡54～75歲，平均(64.32±5.04)歲；L4-5狹窄31例，L5-S114例，均接受經椎板下內窺鏡椎管減壓治療。納入標準：單節段病變；患病節段棘間隙壓痛，伴患側放射性痛；經3個月以上的保守治療癥狀未見顯著改善；排除標準：雙側均有神經根性癥狀；患病節段失穩；合并退變性側凸或腰椎骨折史；多節段患病；合并腰椎感染、結核、腫瘤等其他疾病。

1.2 手術方法

患病節段患側棘突間隙旁開7 mm左右縱行切口，逐層打開皮下組織。工作套筒置入至椎板間隙黃韌帶表面，持續沖洗術野；“C”臂正位透視定位椎板間隙，側位透視明確工作套管與椎間隙解剖關系；透視觀察并調整工作管道，直至內鏡正對黃韌帶，采用射頻電極對黃韌帶表面的脂肪組織、纖維進行小心清理，使黃韌帶顯露。若椎板窗狹小，可使用髓核鉗對關節突關節進行充分顯露，磨鉆將關節突關節內緣部分磨除進行椎板窗擴大。內鏡監視下采用磨鉆先由棘突根部向外磨除患病節段上位椎板下緣3 mm左右，隨后進行下關節突內側緣磨除，顯露深部上關節突約3 mm，此時上關節突處于黃韌帶、下關節突之間；再采用相同步驟進行下位椎板上緣、上關節突基底部處理，工作管道向關節突方向傾斜，上關節突內側進行逐步磨除，直至黃韌帶表面只有薄皮質骨殘留。藍鉗由內向外對黃韌帶咬開，咬開幅度至關節突關節內緣，椎板咬骨鉗咬除黃韌帶表面薄皮質骨殘留，使黃韌帶外側緣暴露。關節突內緣黃韌帶采用神經剝離子仔細剝離，避免殘留。采用髓核鉗對切下的大塊黃韌帶進行摘除，顯露神經根、硬膜囊。根據神經根走向運用椎板咬骨鉗將上關節突內側咬除，向外側將神經根外緣顯露，尾側至顯示椎弓根內壁。若存在椎間盤突出，可采用神經剝離子進行粘連神經根的松懈，根據突出類型旋轉工作套管對神經根進行保護，經腋下、肩上進行病變組織顯露，摘除髓核組織，探查減壓效果后進行纖維環成形。拔出工作套管后采用可吸收線逐層進行皮內縫合，并覆蓋敷料。術后當天可下床，術后2個月內均堅持佩戴腰圍。

2 結果

45例均順利完成治療，手術時間(60.90±13.05)min，術中透視(4.55±1.04)次，住院時間(6.07±1.38)d；術中1例硬膜囊破裂，術中完成修補，術后2例出現間歇性腰痛，未做特殊處理后自行緩解，術后6個月1例發生腰椎間盤突出，接受椎間融合內固定術后康復良好；術后3個月以及末次隨訪時、下肢、腰部VAS評分以及ODI指數較術前均明顯下降，末次隨訪時各項評分較術后3個月更低(P<0.05)，見表1；直至末次隨訪，按MacNab療效標準評價，優良率達到91.11%。

表1 手術前后功能癥狀指標比較

3 討論

有學者認為老年側隱窩狹窄癥關節突關節增生內聚以及黃韌帶肥厚是兩大重要致病原因[3]，因此，對上述致壓因素的去除是獲得良好減壓效果的關鍵。本研究通過優化內鏡下關節突內側切除方法，并進行黃韌帶整塊切除，獲得了良好的減壓效果。對45例腰椎側隱窩狹窄癥患者進行手術后，獲得了91.11%的優良率，術后3個月以及末次隨訪時，下肢、腰部VAS評分以及ODI指數較術前均明顯下降(P<0.05)，提示疼痛癥狀及功能障礙術后逐步得到好轉，近期療效確切。

既往在內鏡下進行骨性側隱窩狹窄減壓時，主要采用高速磨鉆直接磨除內側關節突關節以及椎板部分骨質，但內鏡下難以整體辨別受壓神經根以及患病節段關節突關節，難以把控磨除骨量，無法做到針對性減壓。本研究在內窺鏡輔助下做到了骨性側隱窩的精準減壓，即黃韌帶切開之前，先將椎板、內側關節突關節磨除3 mm左右；黃韌帶切除神經根得到清晰顯露后，沿其走向對內側關節突關節進行磨除減壓，解除神經根的骨性致壓物，進行骨性側隱窩狹窄的精準減壓[4]。術中未發生磨鉆引起的嚴重神經根、硬膜囊損傷，其原因在于，在黃韌帶淺面開展磨鉆操作，能夠起到一定的硬膜囊、神經根保護作用。本研究經患病節段上下位椎體邊緣以及關節突關節內緣將黃韌帶切開，提高了黃韌帶切除效率，對黃韌帶肥厚者可單次切除，黃韌帶切除面積較小于椎板窗面積，避免了既往椎板咬骨鉗對黃韌帶反復咬切的缺點，提高了手術效率[5]。

工作管道置入位置的準確性是順利完成各項減壓操作的關鍵。因此，應結合術中“C”臂透視影像，對工作套管的角度、深度進行適當調整，選擇肥厚的黃韌帶作為內窺鏡下的解剖標志。但也需注意，部分椎板窗可能存在嚴重狹窄，工作套管進行黃韌帶顯露時難度較大，此時解剖標志可選擇關節突關節內緣，先切除內側關節突關節、椎板的部分骨質，再進行肥厚黃韌帶處理[6]。進入椎管后影響手術視野主要是椎管內出血，可選擇射頻電極電凝進行預止血，尤其對于跨于硬膜囊、神經根等重要結構表面的炎性血管，電凝時電極頭需與血管背側壁緊貼，減少神經根、硬膜囊損傷風險[7]。