加速康復外科在胃癌合并肝硬化病人中的臨床應用

胡應朝 張子龍

加速康復外科(ERAS)是通過一系列的操作程序和圍手術期的處理措施，使病人達到快速康復的目的[1]。隨著廣大外科醫師對ERAS理念的深入理解，特別是腹腔鏡等微創手術的推廣應用，將ERAS理念拓展并逐步應用到幾乎所有普通外以及心胸外科、婦產科、骨科、泌尿外科等眾多領域。我們對46例胃癌合并肝硬化病人進行回顧性分析，探討ERAS理念應用于胃癌合并肝硬化圍手術期管理的安全性及有效性。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2020年12月于我院診斷為胃癌合并肝硬化的病人46例，分為對照組和ERAS組，每組各23例。對照組男性13例，女性10例，年齡45～72歲，中位年齡56歲；ERAS組男性15例，女性8例，年齡40～75歲，中位年齡59歲。兩組病人性別、年齡、腫瘤位置、肝硬化病因等比較差異無統計學意義。見表1。納入標準：(1)術前經血常規、肝膽彩超及腹部增強CT等輔助檢查診斷為肝硬化門靜脈高壓，脾功能亢進，術前經胃鏡取組織標本行病理學檢查證實為胃竇或者胃角處胃癌，CT檢查示臨床分期為cT2-4aNxM0；(2)術前未行新輔助治療。排除標準：有嚴重心肺疾??；肝功能分級為Child C級；病人伴有胃排空障礙、幽門梗阻等；術前接受腸外營養支持治療；有糖尿病及其他代謝性疾病。

表1 兩組病人臨床特征比較(例，%)

表2 兩組圍手術期處理方法比較

二、方法

1.手術方法：入組病人均在同一組手術醫師團隊下行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術、脾切除術及賁門周圍血管離斷術。

2.圍手術期處理：所有病人于術前常規行血常規、肝腎功能、凝血功能、輸血全套，并行腹部彩超、腹部增強CT和胃鏡檢查，以了解肝臟和脾臟的形態和大小、門靜脈擴張情況、脾功能亢進程度及食管胃底靜脈曲張和腹水的存在與否等。評估病人的營養狀態和肝功能儲備，糾正貧血、低蛋白血癥和凝血功能障礙，對有腹水的病人使用利尿劑，予以護肝及支持治療，盡可能使病人的肝功能分級達到或接近A級。ERAS組采用ERAS理念進行圍手術期管理。ERAS實施細則參照加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[1]。對照組則按照傳統方法進行圍手術期管理，兩組方法比較見表2。

3.觀察指標：監測兩組病人術前和術后第1天、3天、7天的丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、D-二聚體、白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6等指標。記錄兩組病人的手術持續時間、術中出血量、術后第2天疼痛評分(視覺模擬評分法，Visual Analogue Scale)、術后并發癥發生率、病人首次排氣時間、下床活動時間以及住院時間。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人手術前后生化凝血指標及應激反應指標比較見表3。結果表明，ERAS組術后第1天、3天、7天的WBC、D-二聚體、CRP以及IL-6水平均較對照組明顯偏低，差異有統計學意義(P<0.05)，說明ERAS組病人手術帶來的創傷明顯少于對照組，ALT、AST無明顯差異。

2.兩組圍手術期指標比較見表4。結果表明，ERAS組和對照組手術時間、出血量比較，差異無統計學意義。ERAS組術后疼痛評分、首次排氣時間、下床活動時間以及住院時間等指標均優于對照組，差異有統計學意義；術后并發癥主要為腹水、肺部感染、切口感染、吻合口漏等，對照組有1例下肢深靜脈血栓形成，ERAS組有1例術后肺部感染。兩組間并發癥的發生率比較，差異無統計學意義。

表3 兩組病人生化、凝血及應激反應水平比較

表4 兩組圍手術期指標對比

討論

胃癌在我國屬于高發腫瘤，肝硬化也屬于多發疾病，特別是乙肝肝硬化及血吸蟲地區的血吸蟲肝硬化非常常見。有研究發現，肝硬化病人胃癌的發生率高于無肝硬化病人[2]。同時罹患兩種疾病的病人圍手術期處理比較棘手。傳統的開腹胃癌手術加肝硬化的手術，創傷大，病人恢復緩慢。腹腔鏡微創手術比傳統開腹手術具有出血少、創傷小、淋巴結清掃徹底的優點。湖北荊州地區為血吸蟲病高發地區，血吸蟲型肝硬化的病人較多。胃癌合并肝硬化病人的首選治療為手術，但肝硬化可以導致解剖和病理生理變化，增加了胃癌手術的復雜性及圍手術期管理的難度，術后并發癥的發生率和病死率也明顯增高[3]。如何根據病人的病情在術前進行糾正治療及營養支持、術中如何減少創傷、術后如何進行相應的系統性治療及護理來提升臨床療效、降低并發癥的發生率及死亡率顯得尤為重要[4]。為胃癌合并肝硬化的病人制定合適的ERAS方案在肝硬化高發地區顯得非常重要。

ERAS理念由Henrik Kehlet教授于1997年提出[5]，即采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復。為了降低外科手術后并發癥的發生率，廣大外科醫師越來越重視ERAS理念，在胃癌以及結直腸癌手術病人中應用ERAS理念已經達成共識[6]。有研究表明，與傳統圍術期處理方式比較，應用ERAS有多方面的益處，如減少術中出血及創傷應激、促進術后腸道功能的恢復、減少術后并發癥的發生、縮短住院時間、減少住院費用等[7]。本文就如何將ERAS理念應用于胃癌合并肝硬化病人圍手術期管理進行了探討，并以傳統圍手術期管理模式作為對照，探討了術中出血量、術后主要生化及凝血指標以及應激指標的區別，結果表明，腹腔鏡手術結合ERAS管理除增加少量手術時間外，可以防止血液高凝狀態減少血栓性疾病發生、減少創傷應激反應，在術后病人恢復情況方面如病人通氣時間、進食時間、術后住院時間方面均處于優勢地位，并且術后各種手術并發癥沒有增加。

ERAS理念認為，傳統的圍手術期管理方案存在較多弊端，如要求病人術前常規禁食水12小時，不僅會使人體處于饑渴狀態，造成應激反應和電解質紊亂，還會造成糖耐量異常，術后血糖升高，不易控制[8]。術前腸道準備也容易造成病人酸堿平衡失調及電解質代謝紊亂，增加病人應激反應的風險[9]。傳統開腹手術所帶來的巨大創傷可引起機體明顯的生理及免疫反應，細胞因子刺激肝臟產生急性期蛋白及代謝、內分泌的改變。本研究結果表明，兩組病人術后WBC、CRP、IL-6比較，差異有統計學意義。CRP、IL-6目前被認為是評估炎癥反應和創傷應激的主要指標，WBC也是機體對創傷應激反應以及感染等重要監測指標[10]。因此，本研究可以證實在胃癌合并肝硬化病人圍手術期管理中ERAS可以減少病人術后的應激創傷反應。其減少病人術后應激反應的措施主要體現在以下幾個方面：(1)術前不進行腸道準備和術后早期進食：由于胃癌合并肝硬化病人術后并發癥發生率較高且均高于單純胃癌手術，因此圍手術期更需加強營養支持治療，維護腸黏膜功能，防止菌群失調和易位，改善病人的營養狀態；(2)不留置胃管，麻醉成功后手術室留置尿管：減少管道的刺激，病人全麻狀態下留置，可以有效避免清醒狀態時的痛苦及應激反應；(3)術中給予保溫毯保暖：由于手術過程中的低體溫可以加重病人的應激反應，也可導致肝臟代謝率降低、凝血機制障礙、免疫功能下降、感染的幾率增加，使病人術后的快速康復受到影響；(4)腹腔鏡微創手術，使手術創傷大大降低，術后應激反應也隨之降低。因此，在胃腸道手術中，ERAS管理需要結合微創手術進行。

研究顯示，術后持續神經阻滯麻醉24～48小時可降低各種大手術圍手術期的應激反應，有效的鎮痛能使病人夠早期下床活動，是加速術后康復的先決條件[11]。在胃腸道疾病的手術治療中，術后首次通氣是代表病人術后腸功能恢復的重要指標[12]，應用ERAS理念后，病人禁食時間短，早期下床活動以及術后引流管拔除時間早，這些都為病人術后腸功能提早恢復、術后通氣時間提前創造了條件。本研究結果也發現，ERAS組病人在術后疼痛評分、下床活動時間、病人首次排氣時間以及住院時間等方面低于對照組，并且在并發癥發生率方面并無劣勢。

ERAS理念的核心是減少應激，促進康復，它能減輕手術創傷以減少機體應激影響、加速康復、縮短住院時間、改善生活質量、不增加術后并發癥。