雙鏡聯合經膽囊管鈥激光碎石術治療膽囊結石合并膽總管結石

吳東東，張金強，馬富平

(1.咸陽市中心醫院肝膽外科，陜西 咸陽，712000；2.榆林市第一醫院普通外科)

有癥狀的膽囊結石且行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者中，高達15%合并膽總管結石[1]。腹腔鏡膽總管切開取石術是經典的治療術式，但術后膽漏、膽管狹窄、攜帶T管及日后拔管帶來的一系列問題一直困擾著我們[2]。隨著微創外科的發展，加速康復外科理念的不斷深入，經膽囊管膽總管取石術成為治療膽總管結石的可能，不打開膽總管，不破壞膽管的完整性，理論上可有效減少并發癥的發生，尤其鈥激光碎石技術的應用，使手術適應證不斷擴大[3]。本研究回顧性分析經膽囊管鈥激光碎石與膽總管切開取石術治療膽總管結石的療效，以探討經膽囊管鈥激光碎石術的臨床應用價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年7月至2020年12月咸陽市中心醫院肝膽外科收治的125例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料。納入標準：(1)18～75歲；(2)術前美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級；(3)術前經腹部B超和(或)磁共振胰膽管成像等檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石；(4)結石位于膽總管內；(5)無嚴重心肺疾患等手術禁忌證。排除標準：(1)合并肝內膽管結石；(2)伴有急性梗阻性化膿性膽管炎；(3)有上腹部手術史，腹腔內廣泛粘連，不宜行腹腔鏡手術；(4)存在嚴重心肺疾患；(5)合并膽道系統腫瘤。按照手術方式分為碎石組(n=60)與切開組(n=65)。兩組患者年齡、性別、臨床表現、術前合并癥、膽總管結石大小、結石數量、膽總管直徑、術前肝功能指標及術前ASA分級等基線資料差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續表1

1.2 手術方法 采用全麻、氣管插管，按傳統四孔法施術，游離肝十二指腸韌帶，確認膽囊三角，夾閉膽囊動脈，仔細解剖膽囊管，盡量使膽囊管全程“裸化”，遠端用鈦夾夾閉膽囊管，防止結石掉入膽總管內，此時暫不離斷膽囊管，以便于牽拉暴露膽總管。碎石組：用剪刀剪開膽囊管前壁約1/2，分離鉗沿膽囊管方向擴張管腔，直至膽汁流出，置入5 mm纖維膽道鏡沿膽囊管方向插入膽總管，結石較小時可用取石網籃取出；結石較大時，用鈥激光碎石后取出，最后反復用生理鹽水沖刷，以便碎石后的泥沙樣結石排入十二指腸；結石取凈后再次探查膽總管，確保術中無結石殘留及膽總管遠端通暢，取石結束后，用可吸收夾夾閉膽囊管。切開組：清除膽總管前方漿膜及脂肪后，辨認膽總管后先用針狀電凝穿刺見膽汁流出，再用電凝鉤縱行切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，膽道鏡邊注水邊探查膽總管，取石網籃取出結石，結石取凈后再次探查膽總管、肝總管、左右肝管及二級肝管，確認無結石殘留，觀察Oddi括約肌收縮良好，術中根據情況選擇留置T管或一期縫合。以上兩種術式完成后常規切除膽囊，均于小網膜孔放置引流管1根，檢查無出血、膽漏，清點器械及紗布無誤后縫合切口，結束手術。

1.3 術后處理 術后觀察兩組患者有無腹痛、寒戰、發熱、黃疸癥狀，觀察患者小網膜孔引流管及T管引流液顏色、性狀、總量，引流管有無堵塞、脫落等。如果小網膜孔引流管無明顯膽漏、出血，則予以拔除；如有膽漏則持續引流至<5 mL/d再拔除。留置T管的患者，術后2周后夾閉，觀察腹部體征并化驗肝功，術后2個月門診行T管造影，如無特殊情況則拔除T管。

1.4 觀察指標 統計兩組患者術前指標(包括年齡、性別、臨床表現、術前合并癥、膽總管結石大小與數量、膽總管直徑、術前肝功化驗指標及術前ASA分級等)；術中及術后指標(包括手術成功率、手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后拔管時間、術后住院時間、住院總花費及術后并發癥發生情況等)。

2 結 果

兩組手術成功率、手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后胰腺炎及殘余結石發生率差異無統計學意義(P>0.05)。碎石組術后拔管時間、術后住院時間、住院總花費、術后膽漏發生率優于切開組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關資料的比較

碎石組與切開組手術成功率分別為96.7%與98.5%。碎石組1例患者因膽囊管解剖變異轉行膽總管切開取石術，兩組各有1例患者因腹腔鏡探查發現腹腔嚴重粘連、解剖結構不清而中轉開腹。碎石組術后發生膽漏1例、切開組發生8例；切開組中3例患者拔除T管后出現膽漏，予以鼻膽管引流后治愈，其余6例均予以保持引流管通暢引流、對癥保守治療后治愈。兩組術后各有1例、2例并發胰腺炎，經禁食、抑酸、抑酶、補液等對癥治療后治愈。碎石組發生殘余結石1例，予以內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)取出結石。切開組殘余結石2例，術后2個月經T管竇道行膽道鏡取石。兩組均無Ⅲa級(Clavien-Dindo分級)以上并發癥發生，術后常規行抗感染、營養支持、維持水、電解質平衡、對癥等治療。術后患者均接受門診或電話隨訪6～14個月，平均(10.0±2.1)個月，未發生急性膽管炎、結石殘留、結石復發、膽管狹窄等并發癥。

續表2

3 討 論

目前，LC+腹腔鏡膽總管探查術及ERCP/內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術+LC已成為膽總管結石合并膽囊結石的主要治療手段，兩者各有利弊，然而，縮短住院時間、降低總體成本是我們追求的理想模式?！耙徊椒ā奔碙C+腹腔鏡膽總管探查術一直被認為更具成本效益，并且與“兩步法”即ERCP/內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術+LC具有相同的療效[4-5]。腹腔鏡膽總管探查術后膽漏、膽管狹窄等并發癥一直是肝膽外科醫生急需解決的問題，從留置T管到一期縫合，從留置鼻膽管到內置膽管支架等，仍未能很好地解決這些并發癥。究其原因，可能與解剖膽總管使其喪失了膽管的完整性有關。理論上而言，不打開膽總管、保持其完整性取出結石就可能避免以上并發癥的發生。因此，我們開始探索經膽囊管膽總管取石的安全性與有效性。

盡管在技術上更具挑戰性，但與膽總管切開取石術相比，經膽囊管膽總管取石術的并發癥發生率更低[6]。Feng等[7]對近3 000例患者進行了薈萃分析，結果表明，與膽總管切開取石術相比，經膽囊管膽總管取石術具有更低的膽道并發癥發生率、更短的住院時間。膽總管切開取石術喪失了膽總管的完整性，導致膽漏、膽道出血的發生率較高，留置T管還會出現電解質紊亂、膽道逆行感染等相關并發癥，并且需要二次拔除T管，拔管后可能發生膽漏等并發癥[8]。研究證實，經膽囊管膽總管取石術優于膽總管切開取石術，不僅能達到膽總管切開取石的成功率，而且能縮短住院時間、降低術后并發癥發生率[9-10]。

以往認為，經膽囊管膽總管取石術僅限于較小的膽總管結石，經沖洗后可排入十二指腸，或用取石網籃通過膽囊管取出。Str?erg等[11]認為，超過5 mm的結石通過膽囊管取出的可能性較小，容易嵌頓。因此，為提高經膽囊管膽總管取石的成功率，目前有多種辦法，包括機器人技術、經皮腎鏡取石術、液電碎石、鈥激光碎石術、膽囊管匯入部微切開技術、膽囊管球囊擴張技術等，使其手術適應證進一步擴大,以往不適合經膽囊管膽總管取石的情況也不再是手術禁忌證，如膽管結石嵌頓、結石過大、遠端膽管結石及解剖缺陷等[12-15]。Jones等[3]的研究結果顯示，鈥激光輔助技術使用前、后經膽囊管膽總管取石成功率分別為66.5%與82.7%；我國Xia等[16]的一項隊列研究顯示，使用鈥激光輔助技術前，經膽囊管膽總管取石成功率為63.5%，使用后成功率高達93.7%，兩者增長率類似。上述表明，鈥激光輔助技術可有效提高經膽囊管膽總管取石的成功率，如果未應用鈥激光碎石技術，即使有經驗的醫生，經膽囊管膽總管取石成功率可能在三分之二左右。本研究在原有雙鏡聯合經膽囊管膽總管取石基礎上，引入鈥激光碎石技術，結果顯示，碎石組與切開組手術成功率分別為96.7%與98.5%，兩組取石成功率差異無統計學意義(P>0.05)；碎石組術后拔管時間、術后住院時間、住院總花費及術后膽漏發生率優于切開組，差異有統計學意義(P<0.05)。

鈥激光治療已在泌尿外科得到廣泛應用，并已被證實安全、有效[17]。2010年Varban教授及其同事首次報道采用鈥激光碎石術治療5例膽總管結石，發現即使結石過大或嵌頓，激光碎石治療同樣有效[18]。Navarro-Sánchez等[19]的結果證明了腹腔鏡下激光輔助膽道探查治療復雜膽總管結石的可行性。隨后越來越多的研究也證明了鈥激光碎石術作為經膽囊管膽總管取石的輔助手段用于治療大的或嵌頓的膽總管結石的安全性與有效性，可提高經膽囊管膽總管取石的成功率，甚至ERCP治療失敗后同樣有效，并且證明其應用不但未增加膽道相關或其他并發癥，而且可提高膽管結石的取石率，縮短手術時間與術后住院時間[16,19-23]。

結合文獻及筆者體會，我們認為，梗阻性黃疸(膽紅素水平升高)或ERCP治療失敗的膽總管結石患者，可能需要借助鈥激光碎石輔助治療。我們發現，膽總管結石的數量與大小與應用鈥激光碎石具有一定的相關性，但與膽總管直徑及轉氨酶水平則無相關性。當然，如果合并膽囊管開口以上的膽管結石，適時地選擇膽總管切開取石可能會更好，這也是經膽囊管鈥激光碎石的一大缺陷——難以探查肝總管及一、二級膽管結石，也許未來可以突破這一技術瓶頸，因此，充分的術前評估至關重要。當然，經膽囊管途徑膽總管取石，尤其鈥激光碎石技術的應用，對外科醫生自身要求較高，外科醫生只有通過不斷培訓學習，才能更加熟練地應用這一技術并使其更加安全。

綜上，本研究結果顯示，鈥激光碎石術擴充了經膽囊管膽總管取石術的適應證，具有花費少、創傷小、痛苦少、康復快等優勢，與膽總管切開取石術相比，避免了膽總管解剖，保持了膽管的完整性，減少了術后膽漏的發生，縮短了住院時間，更加符合微創及快速康復外科理念，安全、可行，并且可多學科共享，具有成本效益，值得臨床推廣應用。