關于優化公立醫院內部控制體系的建議

董傳富

（枝江市疾病預防控制中心，湖北 宜昌 443200）

公立醫院是人民群眾享有健康生活的有效保障，是國民健康的堅實基礎，新時代公立醫院高質量發展，對于全方位全生命周期保護人民身體健康具有十分重要的意義。公立醫院必須打破傳統思維，積極建立與現代運營管理相匹配的內部控制制度。在堅持全面預算管理的前提下，在粗放式向精細化轉型發展的過程中，不斷完善內部控制制度體系，是公立醫院全業務安全規范運行的關鍵。

一、健全和完善公立醫院財務內部控制制度的關鍵作用

（一）響應公立醫院經濟管理年的活動精神

全面加強黨對公立醫院的領導和管理，健全醫院黨委會和行政辦公會的議事決策機制，把黨的領導融入現代化醫院管理的全過程。隨著我國醫療經濟體制的不斷改革，醫院需要改變經營理念和業務結構。因此，公立醫院通過實現核心業務專業化，提供醫療相關的增值延伸服務，充分發揮公立醫院公辦和規范化管理的先決條件，發揮其在醫療服務中無可替代的優勢。通過內部控制活動，公立醫院可以將經濟效益與社會效益有機結合起來，通過社會效益進一步提高經濟效益，相互促進相互發展，辯證地提高醫院的雙重效益。其次，由于醫療衛生行業的專業性和治病救人的特殊性，醫療衛生服務活動不同于一般經濟活動。通過健全內部控制制度，有利于提高醫院內部管理，避免產生不必要的醫療糾紛，同時有助于改善醫患關系，幫助醫院控制成本，減少醫療資源的浪費。

（二）提高公立醫院業務管理水平和運營效率

為扭轉重臨床醫療輕運營管理的傾向，首先，醫院需對醫療救治和財務管理業務流程的內部控制進行梳理優化，確保人財物和醫療業務的高效正常運行，提高醫院的資源利用率以及增值保值率；其次，公立醫院科學的內部控制制度，有利于提高自身的風險控制和自我完善能力，在第一時間反饋醫院存在的管理盲區和短板，降低醫療執業和經濟管理上的風險發生；最后，健全的內部控制制度可以提高醫院業務數據等信息的標準化、規范化水平，通過嚴格的數據結構化管理，保證全院數據的準確性和真實性。促使公立醫院運營管理現代化水平的提高，從而助力公立醫院的數據互聯互通共享。

（三）樹立良好的醫院管理文化氛圍

根據醫院管理層的分工，內部控制管理是“一把手”工程，院長是統管醫院醫療業務和經濟業務的第一責任人，副職分別負責不同范圍的業務，從管理層的分工上對醫院的業務管理實行分頭督辦落實，從管理體制上有效地保證了內控建設的有效性和控制性。通過規范高效的內部控制管理，醫院的管理者將自己的工作重心放在業務風險點，從而將更多的工作精力用于醫院業務拓展和長遠發展戰略布局，在風險可控的前提下，追求高質高效和可持續發展的目標。醫院職工在本職工作崗位上，根據固化的業務流程完成工作任務，適應和熟悉標準化醫院管理制度，并且了解內部控制的目的和意義，積極參與內控建設中來。

二、公立醫院內部財務控制方面存在的短板

財務內部控制對于公立醫院的管理來說是核心制度之一。當前，公立醫院正處于提質增效和醫改的深水期，需要通過財務內部控制建設來提升醫院的業財管理水平。但目前在財務控制上還存在著一些不足和缺點，從而降低了財務內部控制的監督作用，因此對存在的問題進行探討和分析，有助于公立醫院的發展和改革。

（一）在財務內部控制管理上的醫院站位不高

財務內部控制不到位的重要原因是醫院對財務內部控制理解不透徹，普遍的原因是公立醫院認為財務內部控制就是建立大量手冊、文件和制度，或簡單認為就是會計控制制度，對財務內部控制的意義和概念沒有深入的認識。醫院全局未建立“一把手”親自抓的工作模式，總會計師在醫院內部控制中的地位和作用沒有得到認可，權威性沒有確認，因此風險控制的職責沒有充分發揮。醫院將內部控制作為醫院最重要的工作方面做得不夠，沒有完全理解內部控制的作用和意義，所以難于真正發揮內控制度的作用。

醫院將工作重點放在醫療設備換代和經濟效益增量上，未發揮財務內部控制應有的牽制和監督。作為公益性非盈利性質的單位，醫院獲得的財政資金在業務收入中所占比重相對較少，其生存和發展的資金更多來自醫院的業務服務和延伸增值收入。在醫改工作中，公立醫院需要進一步發展特色重點學科建設和提升醫療服務滿意度，而不應一味進行擴大規模，從而片面地將醫院的發展宗旨游離在內部控制和科學管理之上。從國家政策釋放出來的信號，醫院要加強內部管理和發展業務并舉，兩者互為促進，才能建立醫院管理的良性生態環境。

在經營發展規劃中，預算管理更具方向性和準確性，因此醫院全面的預算管理可以作為財務內部控制工作的基礎。在管理理念上，財務內部控制與全面預算管理是一致的，強調全員參與、全過程管理，以醫院為整體開展高效的控制工作。但是一些公立醫院忽視了財務管理中全面預算管理和內部控制的內在聯系，雖然建立了預算管理目標和預算過程，并未反映預算管理的優勢，仍然是醫院管理者決策；員工參與度和執行率不高，導致預算管理的目標、預算的編制往往以某個人的意識為轉移，不能從醫院實際和改革發展的角度出發，從而造成內部控制形同虛設，對單位的全面預算管理造成負面影響。

醫院的管理者多來自臨床一線，具有豐富的醫療經驗，但缺乏行政管理經驗和手段。在醫院發展的現階段，醫保基金吃緊的情況下，醫院為患者墊付的醫保基金很難全額收回，應付的藥品款又必須及時支付。因此作為醫院管理者，針對機遇與挑戰并存的環境下，一方面根據醫保支付方式改革改變醫院經濟核算思路；二是充分利用內部控制建設從內部挖潛增效，科學地用制度控制成本，將有限的資源用于發展重點學科建設和高端人才培養，以實現醫院可持續發展。

（二）內部監督和內部審計的邊界不清

財務內部控制和內部審計是公立醫院經濟活動中的核心工作制度，關系到醫院內部控制的執行情況和工作成效。然而，目前一些公立醫院內部財務監督工作缺乏規范性，少數醫院以人員不足沒有設置獨立的內部審計科，由財務部門承擔審計工作。同時從崗位設置上，這也違反了內部控制的“崗位不相容”原則。醫院將財務審計監督和審計工作納入財務部門管理范疇，表面上看節約了一定的人力成本，但加大醫院財務管理的風險成本，不符合成本效益控制原則，更不能充分發揮內部監督審計的作用。其次隨著現代醫院管理要求的提高，財務部門的工作不僅僅局限于核算，更多的應該是參與醫院經濟運營管理。從崗位設置上不會投入更多的精力去從事審計監督工作。醫院將內部審計監督和財務管理合并到一個部門，勢必會使審計監督的職責大打折扣。

（三）內部控制管理人員的專業素質需進一步提高

醫院在內控人員的安排上，除了需要具備專業的財務管理知識外，還要具備一些醫療業務知識，隨著科學技術發展懂得運用信息化管理系統。通過公立醫院硬軟實力的補短板建設，自身的管理結構服務能力也在不斷提升，醫院新員工專業素質有待提升，不了解醫療業務流程及制度，同時對內部財務控制的相關法規和政策掌握不夠。同時，老同志受傳統財務管理思想的禁錮，不能接受財務管理重于財務核算的觀點。特別是在信息系統中的操作上，由于對財務管理與內控信息系統不能夠完全掌握，從而導致一部分控制信息系統未能充分利用，作用發揮不充分。

三、加強醫院內部控制工作的具體措施

公立醫院的業財融合需要財務內部控制的支持和配合，醫院應從人員素質培訓、制度完善、內部審計工作等方面積極采取有效措施。針對內部控制工作中存在的短板，提出相應的健全思路，促進公立醫院財務內部控制的科學化、制度化。醫院增強內部財務控制的獨立性，有利于公立醫院發展壯大。

第一，業務部門職能和組織結構日趨細分獨立的情況下，需要通過內部財務控制實行事業部管理機制，一方面使管理層的決策能夠迅速實施，一方面避免腸梗阻增加醫院管理成本。事業部機制可以提高管理效率，創造更多新的業務增長點，調動醫院每一名員工的工作熱情。通過內部控制實行集中決策，分權運營，讓各部門在控制有效的前提下，既充分自主，又加強控制監督，在控制有效的組織架構下，通過適度分權，賦予部門相對的決策權。在科學內部控制下，醫院的經營理念和文化讓員工自信心更強，從而更加自覺在工作中遵循固化的制度，繼而給醫院以及自身產生可觀的回報。醫院的領導大多數來自一線臨床科室的學科帶頭人，在醫療學科上是頂級的專家學者，但在行政上缺少管理的經驗，所以在內部控制上應發揮其帶頭模范作用。在醫院產生不斷學習提高自己的生態環境，內控部門更應該學習好財務內部控制前沿思想和思路，學習運用信息化管理手段將內部控制固化在業務經辦流程中，人機結合提高財務內部控制范圍的覆蓋率。醫院應積極為內控工作提供人財物的支持，雖然內控不能直接產生經濟效益，但通過內控可以將醫院成本控制在合理正常的水平范圍，避免因可控的風險帶來損失。

第二，醫院全面實行預算管理，通過預算執行控制成本。如今部分科室工作人員一方面在不停抱怨工資收入低，另一方面不斷地向醫院申請增加科室人員，沒有運用財務內部控制定崗定人，造成人浮于事的局面。當然也存在體制方面帶來的問題，需要充分發揮管理者的手段，為內控營造良好的環境。醫院的全面預算管理嚴格執行年初科學制定的收支預算，對于超過預算的事項提交管理層集體決策，一事一議，充分體現預算的嚴謹與約束機制。事不謀則不立，預算控制促進各部門科學地編制預算，并通過預算委員會的評審。事中的預算實施與內部控制的目的是一致的，通過財務控制監督預算實施的真實性和合規性，防止部門隨意改變預算項目。

在醫院全面預算管理制度實施過程中，通過制度的建設去實現醫院長期戰略愿景，為醫院發展積累經驗和資本。通過合理規劃和預算，有效整合單位各項財務和非財務管理工作，合理配置醫院有限的資源。同時，將預算管理與醫院的內控工作有機結合起來，利用績效管理調動醫院各部門參與內控建設中，保證不相容工作崗位分設的原則，優化全面預算管理體系，提高預算管理制度的有效性和科學性。

第三，醫院需做實內部審計工作，只有在內部審計工作的威懾作用達到外部審計的效果后，才能有效促進醫院財務管理能力提升，并為內控建設提供高效、可靠的保障。目前，公立醫院內部審計工作的短板在于內部審計重視程度和工作能力的不足。首先，公立醫院需要成立專職的內部審計機構，并實現內審和財務部門分設，從而對內部財務控制活動進行日常審計和專項審計，充分發揮審計工作的有效性和權威作用，同時也避免了權力與責任交叉重疊所帶來的財務風險。其次，公立醫院應重視審計工作，增加內審工作人員的配備，加強內部審計力量和檢查手段。在管理上給予審計部門足夠的自主權和獨立的領導地位，通過持續開展內部審計監督工作，以審促改、讓控制和評價權的有效發揮。

第四，提高內部控制人員的專業素質。目前，隨著市場經濟的快速發展，公立醫院面臨著競爭日益激烈的生存環境。因此，公立醫院發展和職工待遇保障的壓力越來越大。醫院財務內部控制工作人員在控制工作成本和業務科學增效二者之間找到平衡點，需要更多的跨界人才。內控人員業務水平的提高可以從兩個途徑實現：一是學習財務內控和財務管理的新知識；二是學習運用信息系統的操作能力。醫院應鼓勵內控和財務人員通過多種方式提高專業水平，并為其創造相應的學習相關條件。醫院可邀請內部控制工作的專家現場講解最前沿的財務內部控制和管理知識，并演示內控管理信息系統的操作，為相關人員解答疑問。為了提高學習效率，醫院績效辦將內控管理納入考核范疇，對于醫院長遠發展具有重要意義。在醫保基金總額付費的情況下，醫院的業務收入越大，醫院的醫保基金結余就越少，從而需要醫院從績效核算方案中通過杠桿進行控制和引導。

第五，通過實施財務內控能夠不斷完善醫院管理體系和優化工作流程，進而提高自身的醫療服務質量和品牌，充分發揮醫院的社會公共衛生服務功能。在新時代，公立醫院發展需要進一步學習現代化醫院管理制度，營造良好學習氛圍，令管理者不斷開闊眼界，充分利用自動化風險預警管理信息系統做好風險評估和預警工作，提高醫院應對風險的能力和水平。

四、結束語

隨著醫保基金由項目付費轉為DRGS或DIP付費方式，公立醫院在收入總額遭遇天花板的情況下，一方面需要擴展非醫保基金付費的專業技術服務；另一方面，需要通過內部控制，提質增效，降低醫院運行成本。在內部控制制度的指引下，將醫院大部分業務流程利用信息化手段進行固化，通過建立“業務路徑”，真正實現國家“公立醫院經濟管理年”的目的。