不同中醫外治法治療心力衰竭患者便秘的網狀meta 分析

鄭超楠 賈夢楠 王建茹 李彬 朱明軍

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院心臟中心，河南鄭州 450000；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院循證醫學辦公室，河南鄭州 450000

心力衰竭是一系列心血管疾病的終末階段，嚴重影響患者的生活質量。心力衰竭患者常因心功能不全、運動耐量下降等原因需臥床休養，致使腸蠕動減慢，從而易引起便秘[1]。同時便秘也是加重心力衰竭患者病情的危險因素[2]。流行病學研究顯示，我國住院患者便秘的發病率較高，且＞90%為功能性便秘[3]。針對便秘的治療，西藥則以刺激性瀉藥為主，雖可暫時緩解癥狀，但不良反應明顯，長期應用還可產生藥物依賴[4]，甚至進一步加重便秘的癥狀[5]。因此，緩解癥狀的同時減少藥物的不良反應及依賴性，成為治療便秘亟須解決的問題。中醫治療便秘的歷史悠久，方法多樣，有著獨特的優勢。中醫外治法治療便秘不僅效果良好，還能夠有效避免西藥存在的毒副作用[6]。但不同外治法的效果差異尚不十分明確。本研究通過網狀meta 分析，比較不同中醫外治法治療心力衰竭患者便秘的有效性，以期為臨床提供更多的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①研究類型：中醫外治法治療心力衰竭患者便秘的臨床隨機對照試驗。②研究對象：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》《中藥新藥臨床研究指導原則》《中國慢性便秘診治指南》和便秘羅馬Ⅲ診斷標準。③干預措施：對照組給予心力衰竭患者便秘的常規藥物治療，同時給予飲食護理和適度活動。治療組在對照組的基礎上聯合中醫外治法。④結局指標：臨床療效（痊愈+顯效+有效）、中醫證候積分。

排除標準：重復發表、數據有誤的文獻；綜述、案例、動物類的文獻；合并惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙、血液系統、自身免疫系統疾病及妊娠的文獻。

1.2 文獻檢索

采取主題詞與自由詞相結合的方式在中國知網、萬方、維普、SinoMed、PubMed、EMbase、Cochrane Library數據庫進行檢索，檢索時限自建庫至2021 年10 月。中文檢索以中國知網為例，英文檢索以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 檢索策略

1.3 文獻篩選及質量評價

2 位研究員嚴格根據納排標準獨立進行文獻篩選，并通過EndNote 軟件和Excel 對檢索到的文獻進行基本信息、干預措施和結局指標的提取，如遇分歧則由第3 位研究員確認文獻是否采納。嚴格根據Cochrane評價手冊對納入研究進行質量評價，把文獻按低風險、不清楚和高風險3 個方面進行判定。

1.4 統計學方法

計數資料及二分類變量文章用OR描述，計量資料及連續性變量相關結果文章用MD描述，通過效應值和95%的置信區間來表示比值比及均數差。采用Stata 軟件依據頻率學進行網狀meta 分析，所有指標均采用隨機效應模型。依次繪制網絡證據圖和漏斗圖，若研究間存在閉合環進行不一致性檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索

初步檢索出1 304 篇相關文獻。通過篩選后納入研究21項[7-27]，具體篩選流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 文獻的基本特征和質量評價

研究涉及9 種中醫外治法的治療方案，包括腹部推拿、腹部推拿聯合足浴、耳穴貼壓聯合中藥貼敷、耳穴貼壓、中藥貼敷、腹部推拿聯合穴位按摩、中藥貼敷聯合穴位按摩、穴位按摩和艾灸。1項[19]為三臂研究，其余均為雙臂研究。三臂研究試驗組分別為穴位按摩、穴位按摩聯合中藥貼敷，對照組為常規藥物治療，3 種干預措施均符合本研究納入要求，分析時將三臂研究拆分為可以組合的雙臂試驗，即穴位按摩對照常規藥物、穴位按摩聯合中藥貼敷對照常規藥物和穴位按摩對照穴位按摩聯合中藥貼敷?？倶颖玖繛? 950 例，其中試驗組982 例，對照組968 例，具體特征見表1。偏倚風險見圖3。

表1 納入研究的基本特征

圖3 納入研究產生偏倚風險的項目所占比例

2.3 網狀meta 關系圖

18項[7-12,14-17,19-20,22-27]研究報道了臨床療效，納入的干預措施有10 種。6項[13,15-18,21]研究報道了中醫證候積分，納入的干預措施有3 種，見圖4。圓點越大代表樣本量越多，線條越粗代表研究數目。

圖4 網絡證據圖

2.4 網狀分析結果

2.4.1 結局指標 在臨床療效方面，腹部推拿[OR=8.8，95%CI（3.2，24.2）]、穴位按摩聯合中藥貼敷[OR=4.0，95%CI（1.7，9.2）]、腹部推拿聯合足浴[OR=4.0，95%CI（1.6，9.6）]、耳穴貼壓[OR=3.9，95%CI（1.7，9.0）]、中藥貼敷[OR=4.4，95%CI（2.6，7.5）]、腹部推拿聯合穴位按摩[OR=21.8，95%CI（5.6，85.5）]、艾灸[OR=0.1，95%CI（0，1.0）]優于常規治療；中藥貼敷[OR=0.2，95%CI（0.1，0.9）]、耳穴貼壓[OR=0.2，95%CI（0，0.9）]、腹部推拿聯合足浴[OR=0.2，95%CI（0，0.9）]、穴位按摩聯合中藥貼敷[OR=0.2，95%CI（0，0.9）]、穴位按摩[OR=0.1，95%CI（0，0.3）]優于腹部推拿聯合穴位按摩；穴位按摩[OR=0.2，95%CI（0.1，0.6）]優于腹部推拿；穴位按摩[OR=0.3，95%CI（0.2，0.8）]優于中藥貼敷。在中醫證候積分方面，中藥貼敷[OR=0，95%CI（0，0.2）]、耳穴貼壓聯合中藥貼敷[OR=0，95%CI（0，0.2）]優于常規治療。以上兩兩比較均P＜0.05；其余比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4.2 不一致性檢驗 臨床療效結果的2 種閉合環均P＞0.05，95%CI包含1，顯示一致性良好。見表2。

表2 不一致性檢驗

2.4.3 SUCRA 排序 在臨床療效方面，腹部推拿聯合穴位按摩0.9、耳穴貼壓0.8、腹部推拿0.7、艾灸0.7、中藥貼敷0.5、中藥貼敷聯合穴位按摩0.5、腹部推拿聯合足浴0.4、中藥貼敷聯合耳穴貼壓0.4、穴位按摩0.1、常規藥物＜0.1。在中醫證候積分方面，概率排序由高到低的結果依次為，耳穴貼壓聯合中藥貼敷0.8、中藥貼敷0.6、常規藥物＜0.1。

2.5 發表偏倚

對臨床療效指標制作漏斗圖，各圓點表示納入的研究，顏色代表不同干預措施。圖中大部分圓點位于X=0 的垂線兩側，基本呈散在對稱，發表偏倚較小。見圖4。

圖4 臨床療效的漏斗圖

3 討論

本研究對9 種中醫外治法進行了網狀meta 分析。結果顯示，在臨床療效方面，概率排序從高到低為腹部推拿聯合穴位按摩、耳穴貼壓、腹部推拿、艾灸、中藥貼敷、中藥貼敷聯合穴位按摩、腹部推拿聯合足浴、中藥貼敷聯合耳穴貼壓、穴位按摩、常規藥物；在中醫證候積分方面，概率排序從高到低為耳穴貼壓聯合中藥貼敷、中藥貼敷、常規藥物；因本研究僅局限于對納入文獻的數據分析，并不能對臨床的具體療效給出肯定性說明。

本研究的局限性：納入研究整體質量不高，39%的文獻僅在文章中提及隨機分組，沒有任何研究提及分配方法的隱藏，僅1項[18]研究使用雙盲法；本研究異質性較大，考慮可能與中醫外治法的手法及穴位、頻率、療程等不統一有關；因納入的部分文獻較少，缺少不同中醫外治法之間的直接比較，可能影響證據網絡的可信度及穩定性。

本研究仍存在不足之處，未來應多開展大樣本、多中心的臨床試驗，使用安慰劑及雙盲法，明確具體的隨機方法和分配方法的隱藏，記錄不良反應并加強隨訪記錄為遠期療效提供依據。