肌肉骨骼超聲診斷四肢肌肉骨關(guān)節(jié)疾病的臨床分析

姜明明

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 超聲影像科，湖南 長沙 412000

0 引言

各類四肢肌肉骨關(guān)節(jié)疾病，包含退行性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、滑膜炎、頸椎病、肩周炎等，致病主因并非骨骼出現(xiàn)了病變，而是軟骨等關(guān)節(jié)保護(hù)系統(tǒng)失去了對骨關(guān)節(jié)的保護(hù)功能[1]。該類疾病的主要癥狀為：肢體處于活動狀態(tài)時，關(guān)節(jié)會感到明顯疼痛；進(jìn)入休息狀態(tài)后，疼痛等不適感會逐漸消失；急性發(fā)作時，疼痛感加劇，并伴有關(guān)節(jié)腫脹、僵硬，可清晰聽到關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音。臨床針對該類疾病的影像學(xué)檢測方法為CT診斷、X線診斷、肌肉骨骼超聲診斷等[2]。肌肉骨骼超聲診斷及超聲介入治療方式優(yōu)勢在于：無輻射、定位精準(zhǔn)，可實(shí)時觀察治療區(qū)域，及時獲悉治療效果。對患者采用傳統(tǒng)的CT檢查可能無法得到病變的詳細(xì)信息，在這種情況下對患者肌肉骨骼超聲診斷則可以提供其他影像學(xué)檢查所不能提供的重要信息。本研究圍繞肌肉骨骼超聲診斷方式應(yīng)用于四肢肌肉骨關(guān)節(jié)疾病時能夠產(chǎn)生的作用進(jìn)行分析，對研究結(jié)果做下文匯總。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86 例研究觀察對象均收治自2019 年8月-2020年8月，來自骨科、風(fēng)濕免疫科。86例患者中男48例，女38例；年齡34～75歲，平均（55.18±1.69）歲；懷疑關(guān)節(jié)腔積液22例、懷疑肩周炎20例、懷疑退行性關(guān)節(jié)炎12例，懷疑骨關(guān)節(jié)骨折27例，其他5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，相關(guān)癥狀較為吻合，懷疑是四肢肌肉骨關(guān)節(jié)類疾病的患者；②對本試驗(yàn)依從，且能夠耐受治療，自愿完成全程研究，于知情同意書上簽字；③經(jīng)過了倫理委員會的審核，準(zhǔn)許開展此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時患有心腦血管重癥疾病者，伴肝、腎臟嚴(yán)重臟器功能損傷者；②精神障礙類疾病的患者；③對本研究不予認(rèn)同，治療依從性較差，無法與醫(yī)護(hù)人員正常交流，拒絕配合的患者；④未完成全程治療者，中途退出或中途轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

患者入住本院后，由骨科、風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師基于患者機(jī)體已經(jīng)呈現(xiàn)出的表征，對其疾病類型進(jìn)行初步判斷，繼而借助影像學(xué)設(shè)備，對疾病進(jìn)行確診。86例患者首先接受常規(guī)CT、X線等方式的檢測；然后接受介入性超聲檢測法檢測，臨床診斷使用HDI5000彩色多普勒超聲診斷儀（美國PHILIPS公司生產(chǎn)），相應(yīng)配套L12-5型高頻變頻探頭，設(shè)置探頭頻率為5MHz～12MHz。檢查時，取患者適宜體位，視個體運(yùn)動系統(tǒng)受損部位的不同確定具體體位，如坐位、仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位，促使受損處徹底暴露，按照常規(guī)程序與方法展開肌肉骨骼超聲檢查，從各個方向、各個切面對損傷之處進(jìn)行探查。除此之外，經(jīng)彩色多普勒血流顯像（CDFI）做受損處的掃描，對其內(nèi)部表現(xiàn)、四周血流情況進(jìn)行密切觀測。必要時還可借被動運(yùn)動或主動運(yùn)動，或是探頭加壓等做進(jìn)一步顯像，在此基礎(chǔ)上還可進(jìn)行超聲介入性診斷和治療。

超聲介入診斷和治療流程如下：

（1）對患者皮膚表層的選定穿刺區(qū)域進(jìn)行消毒（使用75%的酒精或碘伏）。

（2）將涂有耦合劑（0.9%無菌生理鹽水）的探頭包裹在滅菌薄膜袋之內(nèi)，將超聲探頭的長軸貼合于病變部位肌腱組織的縱向軸（位于其上）。

（3）引導(dǎo)患者活動患肢（幅度不宜過大），重點(diǎn)觀察肌腱在腱鞘內(nèi)產(chǎn)生何種反應(yīng)。

（4）在超聲引導(dǎo)下，將穿刺針直接刺入腱鞘內(nèi)，根據(jù)腱鞘的擴(kuò)張程度，決定穿刺的深入位置。比如，腱鞘未曾出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，則需加大穿刺的深入程度（注意對力度的控制），待穿刺針刺入肌腱的前端即可停止[3]。

（5）注入局部麻醉藥物（江蘇九旭制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸利多卡因，國藥準(zhǔn)字H20040583），劑量不宜過大，保證穿刺部位不會產(chǎn)生疼痛感即可。在此基礎(chǔ)上，針抽吸、診斷或治療性注射、針腱切開術(shù)、組織釋放、水剝離和活檢。進(jìn)一步觀察腱鞘是否出現(xiàn)擴(kuò)張，進(jìn)而確診患者四肢肌肉骨關(guān)節(jié)疾病的具體類型。

（6）介入性超聲診斷治療結(jié)束后應(yīng)采取的操作為：①對穿刺傷口進(jìn)行適當(dāng)力度的按壓，維持8～10min；②若傷口出現(xiàn)流血、滲血現(xiàn)象，需留置觀察2h，反復(fù)確認(rèn)脈搏、血壓情況無異常后，方可令其離開；③患者出現(xiàn)心慌、頭暈、胸痛等現(xiàn)象時，必須立刻進(jìn)行緊急處理，并請相關(guān)科室醫(yī)師會診。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對患者行肌肉骨骼超聲診斷期間，在超聲引導(dǎo)下的操作總數(shù)、成功率、未完成診斷情況等進(jìn)行統(tǒng)計。

（2）對比分析患者接受不同影像學(xué)檢測生成的結(jié)果，共涉及隱匿性骨折檢出情況、成像清晰度、骨折線清晰度、微弱骨折碎片與鄰近組織脈絡(luò)清晰度共五項(xiàng)具體指標(biāo)（后四項(xiàng)均采用打分方式進(jìn)行，每項(xiàng)總分為10分，得分越高表明清晰度越高），評價肌肉骨骼超聲診斷與CT、X線最終診斷結(jié)果的差異。

1.4 數(shù)據(jù)處理

以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析本研究的有關(guān)數(shù)據(jù)，以“t”檢驗(yàn)計量資料，以（）表示；以“χ2”檢驗(yàn)計數(shù)資料，以“n（%）”表示，當(dāng)P＜0.05時，表明組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 86例患者行肌肉骨骼超聲診斷期間相關(guān)數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計情況

本院醫(yī)護(hù)人員在超聲引導(dǎo)下，對86例患者共進(jìn)行210次操作，共計202次順利完成，成功率達(dá)到96.19%；8次未能取得成功的操作均為“未將利多卡因麻醉藥物注入腱鞘內(nèi)”，異常情況發(fā)生概率為3.81%。

2.2 不同影像學(xué)方式的診斷結(jié)果對比

常規(guī)CT、X線方式僅僅檢測出3例隱匿性骨折，相較于肌肉骨骼超聲檢測出具的15例隱匿性骨折結(jié)果，常規(guī)檢測模式明顯占據(jù)劣勢；在成像、骨折線、微弱骨折碎片、骨關(guān)節(jié)鄰近組織脈絡(luò)四項(xiàng)清晰度指標(biāo)檢測方面，常規(guī)檢測方式的得分分別為（6.28±1.24）分、（7.62±0.45）分、（5.31±0.41）分、（6.12±0.52）分，均顯著低于介入性超聲檢測方式的（9.05±0.14）分、（9.21±0.11）分、（8.63±0.33）分和（9.11±0.02）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同影像學(xué)方式的診斷結(jié)果對比

3 討論

肌肉骨骼系統(tǒng)為人體重要組成結(jié)構(gòu)，以往超聲在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病檢查中的應(yīng)用并不完善，基于超聲新技術(shù)被提出和應(yīng)用，設(shè)備掃描精度愈漸提高。自此，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都廣泛引入了肌肉骨骼系統(tǒng)超聲的應(yīng)用。借助超聲檢查，能夠?qū)∪夤趋老到y(tǒng)相關(guān)組織清晰顯示出來，且檢查結(jié)果具有動態(tài)性、實(shí)時性的特點(diǎn)，使臨床醫(yī)師充分掌握關(guān)節(jié)與周圍韌帶、外周神經(jīng)與肌肉肌腱等結(jié)構(gòu)情況，從而得到精準(zhǔn)的診斷信息，為臨床接下來的治療提供有力參照。

超聲介入技術(shù)的主要特點(diǎn)為：在超聲監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成多重穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注射藥物等治療，不僅能夠保證診斷的精確程度，還可以避免很多外科手術(shù)，但可獲得相應(yīng)的治療效果[4-5]。臨床針對四肢肌肉骨關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行診斷時，常規(guī)方式為常規(guī)的X線、CT、MRI等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的深入發(fā)展，介入性超聲可應(yīng)用于穿刺、活檢、抽液、引流、置管等診斷及治療[6]。從理論上來看，包含胸腔、腹部、盆腔、軟組織在內(nèi)的多處機(jī)體部位，只要在超聲引導(dǎo)技術(shù)下能夠清晰顯示出相關(guān)病變，均可得到較為精準(zhǔn)的診斷結(jié)果，有助于全面提高臨床治療成效。

具體而言，針對機(jī)體多個關(guān)節(jié)，肌骨超聲的應(yīng)用均能得到良好的檢查反饋結(jié)果；應(yīng)注意在對各關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查時，需要視患者個體差異來選擇檢查體位，并于必要情況下輔以主動或被動的活動來獲取動態(tài)檢查結(jié)果。在骨關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)周圍軟組織病變中，超聲的檢查應(yīng)用均能坐有效評估，評估指標(biāo)例如：測量關(guān)節(jié)腔積液情況、評價是否存在關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜增生問題、評估有無出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨病變等等；并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)時雙側(cè)比較。除此之外，肌骨超聲可以對關(guān)節(jié)腔積液深度進(jìn)行清晰顯示，并清楚觀察到關(guān)節(jié)滑膜的厚度情況，結(jié)合彩色多普勒圖像顯示、能量多普勒血流圖像顯示，共同做出對病變的及早確診，為接下來的治療提供參考。

超聲對于骨關(guān)節(jié)炎亦有很高的診斷效用，可以結(jié)合一些特殊的表現(xiàn)，對關(guān)節(jié)炎疾病原因做鑒別、診斷。例如骨性關(guān)節(jié)炎診斷時，常提示有骨贅的形成；銀屑病關(guān)節(jié)炎的早期階段，常能見指伸肌腱有低回聲腫脹存在，提示此處有顯著的多普勒信號；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在早期階段時，在關(guān)節(jié)中可以看到增強(qiáng)的多普勒信號；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎則有軟骨表面“雙軌征”的特異性聲像圖呈現(xiàn)，見有痛風(fēng)石形成。

肌肉骨骼超聲技術(shù)在近年來的不斷發(fā)展中得到了更多新的進(jìn)展：①超聲造影，該技術(shù)在檢查當(dāng)中通過外周靜脈注射對比劑，基于低速、低血流量的微循環(huán)灌注獲得成像結(jié)果、評估診斷，可得到對血流動力學(xué)的特征性分析，進(jìn)一步填補(bǔ)常規(guī)彩色多普勒檢查的不足，提高低速血流信號的敏感性；②超聲彈性成像在臨床上的應(yīng)用可以完成對軟組織硬度的評估，針對靶器官或組織進(jìn)行彈性信息成像，得到定性或定量診斷；特別是實(shí)時剪切波彈性成像技術(shù)的應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)對組織內(nèi)部剪切波的自動檢查，從而量化評估組織硬度，在最大程度上減少由于人為因素發(fā)生的誤差；③超高頻探頭的輔助應(yīng)用能夠?qū)Q能器頻率提高到20MHz或50MHz，接近于低倍顯微鏡的顯示效果，也叫作超聲顯微鏡；能夠?qū)⒏鞣N微小結(jié)構(gòu)如皮膚、真皮等清楚的顯示出來，并做到精準(zhǔn)定位；④臨床使用介入超聲技術(shù)時發(fā)現(xiàn)該技術(shù)不僅操作起來簡單、方便、實(shí)用性強(qiáng)，而且具有動態(tài)性強(qiáng)的特點(diǎn)，亦不會給患者帶來檢查相關(guān)并發(fā)癥，在實(shí)時超聲的可視化條件下，確定安全路徑、獲得準(zhǔn)確定位，從而提高穿刺的精準(zhǔn)程度，不僅被臨床廣泛應(yīng)用疾病診斷，在很多肌骨疼痛性疾病的微創(chuàng)治療當(dāng)中也有普遍使用。

綜上所述，肌肉骨骼超聲作為一種安全、優(yōu)質(zhì)的影像學(xué)引導(dǎo)診斷方式應(yīng)用于臨床診斷時，能夠排除因骨骼、肥胖等干擾因素作用下造成的假象，使顯像更加清晰，進(jìn)而為確定治療方案提供強(qiáng)有力的影像結(jié)果支撐。