微創(chuàng)切口與外固定架治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果分析

周恩亮

山東省臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院 骨科，山東 臨沂 277700

0 引言

跟骨骨折是足部骨折常見(jiàn)類型，研究顯示跟骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的2%，且大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折臨床類型多為Sanders型，臨床治療模式常見(jiàn)為“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。該種手術(shù)方式雖然可獲得一定療效，但術(shù)后并發(fā)癥較多，可見(jiàn)傷口感染、骨折愈合延遲以及鋼板外露等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。隨著醫(yī)療科技發(fā)展，近年來(lái)較多學(xué)者報(bào)道采取微創(chuàng)切口進(jìn)行治療可獲得滿意效果，根據(jù)以上情況本次重點(diǎn)分析采取微創(chuàng)切口與外固定架治療效果，旨在為后續(xù)的臨床研究提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究資料為60例確定為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，患者接受治療時(shí)間為2017年8月-2019年5月。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者同意本次治療；新鮮骨折；單純跟骨骨折；年齡在20～65歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙不能配合隨訪患者；雙側(cè)跟骨骨折患者；開(kāi)放性骨折患者。按照患者治療方式分為A組及B組。A組25例患者中男12例，女13例；平均（31.0±2.6）歲；骨折類型：SandersⅡ型15例，SandersⅢ型10例。B組35例患者中男18例，女17例；平均（32.3±2.7）歲；骨折類型：SandersⅡ型19例，SandersⅢ型16例。分析兩組患者基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示后續(xù)獲得的研究結(jié)果具有對(duì)比性。

1.2 方法

A組采取微創(chuàng)切口與外固定架治療：連續(xù)硬膜外麻醉后，健側(cè)側(cè)臥，止血帶綁定于患處大腿根部，然后行常規(guī)消毒處理，斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)針，撬拔將跟骨高度恢復(fù)，擠壓跟骨兩側(cè)，恢復(fù)跟骨寬度，克氏針穿過(guò)骨折線，固定在載距突處，沿著跗骨竇間隙切開(kāi)5cm，并進(jìn)行逐層分離，根據(jù)關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況決定是否進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)位，對(duì)于關(guān)節(jié)面坍塌嚴(yán)重患者可植入人工骨，C型臂X線下觀察骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后連接外固定裝置，并沖洗傷口，放置引流條并縫合切口。術(shù)后進(jìn)行石膏固定，將患肢墊高，術(shù)后1d將引流條取出，釘?shù)捞幟咳帐褂玫庀荆g(shù)后2周拆線，4周將外固定架以及石膏拆除，并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，術(shù)后8周開(kāi)始使用拐杖進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

B組采取“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：消毒、麻醉等前處理方式與組一致，切口從外踝尖水平起，位置跟腱外側(cè)緣與外踝中線，向下至足背部與足底皮膚交界處，橫行至第5趾骨基底處，進(jìn)行“L”形切口，長(zhǎng)度約為10cm，分離皮膚，斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)針，恢復(fù)跟骨高度，擠壓兩側(cè)跟骨，恢復(fù)跟骨寬度，關(guān)節(jié)面坍塌嚴(yán)重患者，可植入人工骨打入克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位滿意后在跟骨外側(cè)放置鋼板以及螺釘，C型臂X線下觀察鋼板以及螺釘位置復(fù)位情況，滿意后沖洗傷口，放置引流條并縫合傷口。術(shù)后處理方式與A組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨折恢復(fù)優(yōu)良率

術(shù)后6個(gè)月使用Maryland評(píng)分量表評(píng)價(jià)足部功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛以及功能，功能包括行走距離、穩(wěn)定性、外觀以及活動(dòng)度等，總分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差[2]。

1.3.2 跟骨恢復(fù)情況

術(shù)后6～12個(gè)月測(cè)量Bohler角、Gissane角以及跟骨高度、寬度、長(zhǎng)度。

1.3.3 術(shù)后疼痛程度分析

術(shù)后使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，量表得分范圍0～10分，得分越高說(shuō)明疼痛程度越明顯。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥

記錄兩組術(shù)后的并發(fā)癥，包括切口感染以及裂開(kāi)等。

1.4 數(shù)據(jù)分析

相關(guān)數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 20.0中分析，計(jì)量以及計(jì)數(shù)資料分別使用t檢驗(yàn)以及χ2檢驗(yàn)分析，數(shù)據(jù)對(duì)比后P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05說(shuō)明兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組優(yōu)良率對(duì)比

A組及B組的跟骨骨折優(yōu)良率分別為96.0%及82.8%，提示微創(chuàng)治療模式效果更加理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床優(yōu)良率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后跟骨恢復(fù)情況

A組術(shù)后的Bohler角、Gissane角以及跟骨高度和寬度恢復(fù)情況優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后跟骨恢復(fù)情況（）

表2 兩組術(shù)后跟骨恢復(fù)情況（）

2.3 術(shù)后疼痛程度（AVS評(píng)分）對(duì)比

術(shù)后A組的VAS得分明顯低于B組，說(shuō)明A組患者術(shù)后疼痛明顯輕于B組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS 得分對(duì)比（）

表3 兩組VAS 得分對(duì)比（）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

A組并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，明顯低于B組的20.0%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明微創(chuàng)治療模式安全性更高，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

跟骨是人體負(fù)重的主要骨性結(jié)構(gòu)，其所需要承受的壓力是全身骨骼之首，如果該部位出現(xiàn)骨折，并且后續(xù)未獲得妥善的處理，可能會(huì)造成畸形，根骨的高度未能恢復(fù)，寬度加寬，患者后續(xù)可出現(xiàn)行走疼痛以及后足畸形等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。跟骨骨折的治療方式一直存在爭(zhēng)議，但是手術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)不平整以及有臺(tái)階的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要手術(shù)治療一直有統(tǒng)一意見(jiàn)[3]。距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面平臺(tái)是影響跟骨骨折后愈合的重要因素，臨床意義已經(jīng)被生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。相關(guān)研究[4]顯示，跟骨三維形態(tài)學(xué)參數(shù)的改變會(huì)嚴(yán)重破壞踝-后足的生物力學(xué)功能，但手術(shù)目的是恢復(fù)跟骨整體形態(tài)，改善距下關(guān)節(jié)相對(duì)位置，減少距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及僵硬發(fā)生可能。

跟骨周圍軟組織覆蓋面積小，加上術(shù)后局部腫脹等情況會(huì)影響其恢復(fù)效果，因此傳統(tǒng)采取“L”形切口術(shù)后患者并發(fā)癥較多，但是跗骨竇切口可大大減少局部皮膚壞死等并發(fā)癥，因此安全性更高。除了使用鋼板內(nèi)固定治療外，臨床還有使用3D打印技術(shù)輔助空心螺釘內(nèi)固定，該種形式手術(shù)時(shí)間短，并且創(chuàng)傷小。采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷性比較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不僅需要較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還需要長(zhǎng)期的康復(fù)預(yù)后，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且還會(huì)增加患者的疼痛負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本次研究采取跗骨竇切口聯(lián)合外固定形式治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，主要原因?yàn)樵摲N手術(shù)方式在跗骨竇做切口，對(duì)于組織創(chuàng)傷性小，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染概率會(huì)明顯降低；跗骨竇切口可保證術(shù)者在直視下進(jìn)行操作，利于距下關(guān)節(jié)復(fù)位；與單純的撬拔復(fù)位聯(lián)合外固定治療比較，該種治療模式在關(guān)節(jié)面的復(fù)位以及術(shù)后恢復(fù)效果中優(yōu)點(diǎn)更加突出[5-8]。雖然跗骨竇做切口聯(lián)合外固定具有以上明顯優(yōu)點(diǎn)，但也存在短板，比如外固定架應(yīng)用增加術(shù)后護(hù)理難度；外固定架使用后患者的日常生活會(huì)受到明顯影響，其美觀度也不如鎖定鋼板[9-10]。本次A組患者采取跗骨竇做切口聯(lián)合外固定架見(jiàn)治療，結(jié)果臨床優(yōu)良率為96.0%，說(shuō)明該種治療模式骨折愈合效果良好，術(shù)后患者的Bohler角、Gissane角以及跟骨高度和寬度恢復(fù)情況優(yōu)于B組，提示該種處理模式的預(yù)后理想。本次研究經(jīng)過(guò)干預(yù)后，A組的VAS得分明顯低于B組，說(shuō)明采取微創(chuàng)切口聯(lián)合外固定架治療的模式可以緩解患者的痛苦，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量具有積極意義；此外，A組及B組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.0%及20.0%，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)相關(guān)，其可以減輕患者的術(shù)后負(fù)擔(dān)。

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，相關(guān)的研究顯示，該種骨折類型約占跗骨骨折的90%，發(fā)病率比較高，主要臨床癥狀為足跟部劇烈疼痛、腫脹等，患者行走困難，嚴(yán)重影響其日常生活[11]。骨折發(fā)生后，如果未能及時(shí)開(kāi)展相應(yīng)的治療，可導(dǎo)致復(fù)位不理想，出現(xiàn)后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于該種骨折類型，臨床治療模式比較多，但是效果都不理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，使得該種骨折治療選擇更多，本次筆者通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)采取微創(chuàng)切口與外固定架方式對(duì)患者進(jìn)行治療，可收到比較滿意的手術(shù)效果，且手術(shù)安全性高，未明顯增加患者的治療負(fù)擔(dān)，說(shuō)明該種治療模式具有較大的治療優(yōu)勢(shì)。總之，經(jīng)本次研究筆者認(rèn)為：SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床治療中采取微創(chuàng)切口與外固定架方式進(jìn)行干預(yù)可獲得理想的效果，術(shù)后恢復(fù)理想，值得推薦使用，為患者帶來(lái)更多健康的福利。