清醒鎮靜鎮痛在產后乳腺炎乳房按摩中的臨床應用觀察

江金環，劉納新，童梅，黃艷

廣東省廣州市海珠區婦幼保健院 麻醉科，廣東 廣州 510240

0 引言

乳腺炎是產后婦女常見的疾病，由于存在炎癥情況，乳汁淤積形成腫塊，按摩時需用力擠壓、刺激大，患者可感受到強烈的疼痛感[1]。對于乳腺炎的治療采用乳房按摩手法可幫助排除淤積的乳汁，通暢乳腺導管[2]。隨著醫學進步，清醒鎮痛技術的應用，清醒鎮痛技術用于取卵、胃腸鏡檢查、宮腔鏡手術等取得了滿意的效果[3]。基于此，本院提出以短效、安全的清醒鎮靜鎮痛方式用于乳腺炎乳房按摩治療中，擬觀察其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年1月-2019年6月本院ASA為Ⅰ-Ⅱ級的產后乳腺炎患者70例為研究對象，根據隨機方法分組，RF組35例，平均（28.07±5.58）歲，SF組35例，平均（28.22±5.49）歲。兩組患者年齡、體重、BMI差異均無統計學意義。兩組基線資料對比，P＞0.05，見表1。

表1 兩組資料對比

1.2 方法

患者入室后開放靜脈通道，鼻導管吸氧（2L/min），常規行NBP、HR、SPO2監測。RF組開始按摩前3min，靜脈推注0.02mg/kg咪達唑侖，瑞芬太尼1μg/kg靜脈給藥后術中持續泵注0.05～0.1μg/（kg·min）瑞芬太尼；SF組開始按摩前3min，靜脈推注0.02mg/kg咪達唑侖，靜脈推注0.1～0.2μg/kg舒芬太尼。術中每5～10min評估患者鎮痛、鎮靜狀態，結合生命體征變化，給予個體化的用藥治療，以確保鎮靜鎮痛效果，及預防呼吸抑制、心動過緩、低氧血癥等情況發生。

1.3 觀察指標

監測用藥前（T0）、用藥開始后5min（T1）、10min（T2）、治療結束時（T3）兩組患者的NBP、HR、SPO2的變化。術中嚴密監測及記錄體動、低氧血癥、面罩輔助呼吸、心動過緩（＜60bpm）、低血壓等不良反應。麻醉醫師采用OAA/S、Ramsay、VAS三項評分評價兩組鎮痛、鎮靜效果。術后對患者進行舒適滿意度評分調查，同時記錄兩組麻醉用藥不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組各時間段相關指標對比

RF組患者在T1時間段血壓和心率較T0時段有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；SF組T1時間段血壓和心率較T0時段明顯下降，P＜0.05；其他各時段，組間及組內各指標比較均無明顯差異，P＞0.05；兩組SPO2變化平穩（見表2）。瑞芬太尼組滿意率97.1%（34/35）較舒芬太尼組94.3%（33/35）更高。

表2 兩組術中不同時間生命體征變化（）

表2 兩組術中不同時間生命體征變化（）

注：a 表示SF 組T1 與T0 比較，P＜0.05。

2.2 兩組OAA/S、Ramsay、VAS得分對比

兩組OAA/S、Ramsay、VAS得分對比，P＞0.05，見表3。

表3 兩組OAA/S、Ramsay、VAS 得分對比（）

表3 兩組OAA/S、Ramsay、VAS 得分對比（）

2.3 兩組ADR發生率對比

RF組合SF組ADR發生率分別為2.86%、5.72%，組間對比P＞0.05，見表4。

表4 兩組ADR 發生率對比[n（%）]

3 討論

隨著社會進步醫療技術的發展、醫療形勢的改變，人們對舒適醫療期望更高，這也給醫護服務工作帶來了新的挑戰，而清醒鎮痛是舒適醫療技術中發展起來的一種新興技術，指通過使用麻醉藥物促使患者在接受醫療操作時既能保持清醒，又能保證良好的鎮靜鎮痛效果，清醒鎮痛在臨床檢查、治療操作中應用廣泛，比如結腸鏡、胃鏡檢查，婦科取卵，心腦血管介入治療等[4-6]。

3.1 乳腺炎的不良現象

乳腺炎的發生多因長時間乳汁淤積形成腫塊，乳房脹痛、乳汁不能順利排出是該病的典型表現，是影響產后婦女身心健康的常見病[7]。對于乳腺炎的治療最關鍵的就是緩解乳房腫脹、疼痛，積極處理乳房腫塊，促使乳房通暢、乳汁正常分泌[8]。積極進行乳房按摩促進乳腺血液循環，疏通乳腺導管，促使淤積的乳汁能夠順利排出，從而幫助緩解乳房脹痛，但由于乳房已經腫脹嚴重，再加上炎癥刺激，在進行乳房按摩時往往會產生強烈的疼痛感，導致很多患者無法堅持。

3.2 傳統按摩、麻醉等方式難以緩解產婦的不良感受

同樣，傳統的乳房按摩很容易忽視產婦的感受，繼而在按摩過程中感受到難以言喻的痛苦和不適感。傳統的全麻或局麻下行乳房切開引流術，盡管能很好地緩解炎癥、疼痛、腫脹癥狀，但很大一部分患者術后不能繼續母乳喂養，這也違背了母乳喂養的初衷；并且傳統的無痛麻醉需要長時間限制飲食，產婦剛生產完，因為家人關心、身體恢復需要，很難滿足要求，再加上傳統麻醉方式用藥量大，不利于產婦機體恢復。而如果能在保持患者清醒的狀態下，使用短效、安全的麻醉藥物鎮靜、鎮痛，幫助患者順利接受乳房按摩，勢必能提高其依從性，提高乳房按摩效果。

3.3 應用清醒鎮痛技術對產婦預后的改善效果

3.3.1 各時間段血壓和心率的改善效果

RF組患者在T1時間段血壓和心率較T0時段有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）；SF組T1時間段血壓和心率較T0時段明顯下降；其他各時段，組間及組內各指標比較均無明顯差異。

這也說明，大體上兩種麻醉方式對母親的生命體征影響不大，但相比于舒芬太尼而言，瑞芬太尼更加安全[9]。而關于產后鎮靜鎮痛藥物使用的安全問題，最新FDA的有關規定支持，應用鎮靜鎮痛藥物后，只要母親的神志清醒，能夠持續懷抱嬰兒，就可以用自己的乳汁喂養，不影響母乳喂養。

3.3.2 OAA/S、Ramsay、VAS評分的改善效果

從本次研究得出，RF組OAA/S、Ramsay、VAS得分分別為（3.40±0.32）分、（1.58±0.22）分、（1.14±0.10）分與SF組（3.42±0.28）分、（1.55±0.23）分、（1.16±0.08）分比較，P＞0.05。這說明：清醒鎮痛技術用于產后乳腺炎行乳房按摩中能有效緩解疼痛，提供良好的鎮靜條件，以促進乳房按摩順利進行的作用。

有研究顯示[10]：無論是瑞芬太尼+咪達唑侖的清醒鎮痛方式，還是舒芬太尼+咪達唑侖的清醒鎮痛方式都能很好地鎮靜、鎮痛。而從具體的得分情況來看，大多數患者OAA/S得分處于輕到中度的鎮靜水平，達到預期的鎮靜效果；而VAS得分大多數在0～3分，處于無痛與輕度疼痛之間，達到鎮痛目的。并且在操作期間所有患者可以因需喚醒，具有充分的自主通氣功能，無需干預氣道開放，能維持心血管功能，操作期間處于清醒鎮痛鎮靜狀態，效果滿意[11]。

3.3.3 ADR發生率的改善效果

RF組與SF組ADR發生率分別為2.86%、5.72%，組間對比P＞0.05。項目開展前期因操作后欠缺休息床位，發生1例術后眩暈、1例術后輕度頭痛、1例術后惡心嘔吐，經休息后均緩解，并且所有病例中均無過度鎮痛鎮靜、嚴重的POHO（術后低氧血癥）、呼吸抑制、LBP、心動過緩、蘇醒延遲等ADR。

這也說明，使用清醒鎮痛用于產后乳腺炎行乳房按摩ADR少，能保證醫療安全。在保障醫療安全的前提下，該技術放寬了對術前禁食禁飲時間要求，為急診、急需服務的患者提供了操作條件。所使用的藥物、藥量安全，且用藥量少、代謝快，ADR少，不影響母乳喂養，患者更容易接受[12]。

綜上所述，產后乳腺炎患者可采用瑞芬太尼+咪達唑侖或舒芬太尼+咪達唑侖等方式實施清醒鎮痛，幫助緩解乳房按摩過程中的疼痛，促進按摩順利完成。