嚴重膿毒癥采取連續性血液凈化治療的臨床研究

吳正元，翟蕾

1.吉林市中心醫院 急診科，吉林 吉林 132001；2.吉林省吉林中西醫結合醫院 CT科，吉林 吉林 132012

0 引言

膿毒癥是患者在感染了病原體后，病原體與患者的免疫系統相互作用而引發的疾病。膿毒癥的致死率可達到30%～70%，具體致死率因醫療條件的水平有所差異[1]。在重癥監護病房中，膿毒癥是導致非心臟疾病患者死亡的最主要的原因[2]。膿毒癥可按照嚴重程度分為膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克。嚴重膿毒癥是指伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的膿毒癥[3]。連續性血液凈化治療在救治多器官衰竭、嚴重創傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎和中毒等危重癥方面有著重要的地位[4]。因此本研究中對嚴重膿毒癥采取連續性血液凈化治療，并在本文中將研究過程、結果和相關分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2019年1月-2020年6月期間開展，并經倫理委員會、患者及家屬同意后，選取研究開展期間入院治療的膿毒癥患者100例參與研究。納入標準：①成年人；②確診膿毒癥；③研究配合度良好。排除標準：①連續性血液凈化治療禁忌；②心肺復蘇、肝腎抑制等引起的膿毒癥；③慢性腎功能障礙；④先天免疫缺陷；⑤遺傳疾病；⑥不能堅持完成治療。隨機分為對照組和觀察組。對照組50例患者，男27例，女23例；年齡21～69歲，平均（43.51±7.56）歲；其中膿毒癥發生原因為大型手術的27例，重癥肺炎的21例，重癥胰腺炎的2例。觀察組50例患者，男28例，女22例；年齡20～70歲，平均（43.39±7.19）歲；其中膿毒癥發生原因為大型手術的26例，重癥肺炎的21例，重癥胰腺炎的3例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組常規治療，按照常規方法治療原發病。糾正水電解質失衡，盡快完成液體復蘇。使用呼吸機輔助通氣。常規給予廣譜抗菌藥物治療，盡早實施病原菌診斷和藥敏試驗。病原菌診斷和藥敏試驗出現結果后，調整用藥方案。根據營養狀態進行營養支持。

觀察組常規治療+連續性血液凈化治療。連續性血液凈化治療方法：留置靜脈導管。根據患者血管狀態選擇股靜脈或頸內靜脈作為穿刺血管。治療模式為連續性靜脈－靜脈血液透析濾過。根據活化部分凝血活酶時間選擇肝素的用量，保持活化部分凝血活酶時間在70～90s的范圍內。置換液輸入速度設置為4000mL/h，前稀釋設置為80%，后稀釋設置為20%，血流量設置為200～220mL/min。每天更換濾器1次，治療3d。

1.3 觀察指標

（1）觀察炎性因子水平。檢測指標包括白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）、白細胞介素10（interleukin 10，IL-10）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、C反應蛋白（C-reactive protein，hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）。檢測樣本為空腹肘正中靜脈血。CRP檢測方法為免疫比濁法。IL-6、IL-10、TNF-α、PCT檢測方法為酶聯免疫吸附法。WBC檢測儀器為全自動血細胞分析儀。檢測時間為治療前和治療后。

（2）觀察T淋巴細胞亞群水平。檢測指標包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。檢測樣本為空腹肘正中靜脈血。檢測儀器為流式細胞分析儀。檢測時間為治療前和治療后。

（3）觀察臟器功能指標和意識狀態。檢測指標包括心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、血乳酸（blood lactic acid，BLA）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）。使用心電監護儀監測HR、SpO2。BLA、BUN、血Scr的檢測樣本為空腹肘正中靜脈血。檢測儀器為全自動生化分析儀。GCS的總分為15分，一般來說，12～15分為輕型昏迷，7～12分為中度昏迷，7分以下為重度昏迷。檢測時間為治療前和治療后。

1.4 統計學分析

用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示、行t檢驗，計數資料以百分數表示、以卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 炎癥指標水平

統計分析兩組治療前組間IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT、WBC的結果為P＞0.05。統計分析兩組治療前后組內IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT、WBC的結果為P＜0.05。統計分析兩組治療后組間IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT、WBC的結果為P＜0.05，見表1。

表1 炎癥指標水平（）

表1 炎癥指標水平（）

注：對照組與觀察組治療前IL-6 對比t=0.031、P=0.907；IL-10 對比t=0.063、P=0.950；TNF-α 對比t=0.000、P=1.000；CRP 對比t=0.036、P=0.971；PCT 對比t=0.149、P=0.882；WBC 對比t=0.039、P=0.969。對照組與觀察組治療后IL-6 對比t=6.710、P＜0.001；IL-10 對比t=13.028、P＜0.001；TNF-α 對比t=4.116、P＜0.001；CRP 對比t=13.390、P＜0.001；PCT 對比t=9.285、P＜0.001；WBC 對比t=13.359、P＜0.001。

2.2 免疫水平

統計分析兩組治療前組間CD4+、CD4+、CD8+/CD8+的結果為P＞0.05。統計分析兩組治療前后組內CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的結果為P＜0.05。統計分析兩組治療后組間CD4+、CD4+/CD8+的結果為P＜0.05，統計分析兩組治療后組間CD8+的結果為P＞0.05，見表2。

表2 T 淋巴細胞亞群水平（）

表2 T 淋巴細胞亞群水平（）

注：對照組與觀察組治療前CD4+對比t=0.040、P=0.968；CD8+對比t=0.010、P=0.992；CD4+/CD8+對比t=0.080、P=0.936。對照組與觀察組治療后CD4+對比t=4.860、P＜0.001；CD8+對比t=1.998、P=0.049；CD4+/CD8+對比t=8.216、P＜0.001。

2.3 臟器功能指標和意識狀態

統計分析兩組治療前組間HR、SpO2、BLA、BUN、Scr、GCS的結果為P＞0.05。統計分析兩組治療前后組內HR、SpO2、BLA、BUN、Scr、GCS的結果為P＜0.05。統計分析兩組治療后組間HR、SpO2、BLA、BUN、Scr、GCS的結果為P＜0.05，見表3。

表3 臟器功能指標和意識狀態（）

表3 臟器功能指標和意識狀態（）

注：對照組與觀察組治療前HR 對比t=0.454、P=0.615；SpO2 對比t=0.021、P=0.983；BLA 對比t=0.039、P=0.969；BUN 對比t=0.043、P=0.966；Scr 對比t=0.227、P=0.821；GCS 對比t=0.147、P=0.883。對照組與觀察組治療后HR 對比t=15.384、P＜0.001；SpO2 對比t=5.948、P＜0.001；BLA 對比t=5.430、P＜0.001；BUN 對比t=19.279、P＜0.001；Scr 對比t=16.168、P＜0.001；GCS 對比t=8.651、P＜0.001。

3 討論

膿毒癥一種人體對感染反應失調導致的多器官功能障礙綜合征。膿毒癥屬于臨床危重癥，通常是因為嚴重創傷、休克等危重癥引起的并發癥，是一種全身性炎癥反應綜合征。據統計，全球每年約有1900萬人發生膿毒癥[5]。膿毒癥的致病原因是感染，發病機制與細菌內毒素、免疫功能紊亂等有關，患者可出現嚴重的多器官功能障礙，有較高的死亡率[6]。膿毒癥患者的臨床表現主要是寒戰、發熱、心慌、氣促、精神狀態改變等。膿毒癥未得到臨床良好的治療，會發展成為嚴重膿毒癥和膿毒癥休克。膿毒癥的治療需要消耗大量的醫療資源，包括藥品、人力、儀器等，給患者帶來極大的經濟負擔。嚴重膿毒癥患者血管內皮細胞發生損傷，存在微循環障礙，會并發器官功能障礙、組織灌注不足，其治療難度大、死亡率較高[7]。嚴重膿毒癥患者因為缺氧、毒素刺激，會使機體大量釋放炎性介質，使血液和組織內均存在大量的炎性因子[8]。這些炎性因子會參與膿毒癥的發生和發展。因此清除炎性因子在治療膿毒癥中起到重要的作用。

連續性血液凈化治療可通過血液的體外循環而清除血液中的目標物。連續性血液凈化治療出現在20世紀70年代末，最早應用于重癥腎衰竭的治療[9]。之后隨著醫療技術的發展，連續性血液凈化治療的種類增加，治療范圍擴展到其他器官衰竭、嚴重創傷、重度感染等方面[10]。本研究中使用的連續性血液凈化治療種類是連續性靜脈－靜脈血液透析濾過。連續性血液凈化治療能調節致炎因子和抗炎介質的濃度，減輕炎癥反應，糾正免疫失衡的狀態，從而干擾膿毒癥的發病機制，阻礙膿毒癥的發展[11]。

目前臨床常用于判定炎癥反應程度的炎癥指標包括IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT、WBC。IL-6、IL-10均為白細胞介素家族的成員，是在白細胞或免疫細胞間相互作用的淋巴因子。IL-6、IL-10在調節免疫細胞、介導T、B細胞活化及炎癥反應中起著重要的作用[12]。TNF-α是參與炎癥反應和免疫反應的腫瘤壞死因子的一種類型。CRP是感染后急劇增加的一種蛋白質，可激活補體和加強吞噬細胞的吞噬功能[13]。PCT也是反映全身炎癥反應活躍程度的重要蛋白質。WBC因為檢測方便、價格低，是觀察炎癥反應最常用的一種指標。T淋巴細胞是人體負責細胞免疫的淋巴細胞[6]。臨床常用T細胞亞群CD4+、CD8+及兩者的比值來反映患者的細胞免疫功能[14]。本研究中還選取了HR、SpO2、BLA、BUN、Scr、GCS來觀察患者的臟器功能和意識狀態。HR是安靜狀態下每分鐘心跳的次數，其變化與心臟的功能密切相關。SpO2指的是血液中和氧分子結合的氧合血紅蛋白容量占全部可結合的血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧的濃度，可反映患者的呼吸功能。BLA是血液檢查中的常見指標之一，是人體糖代謝的中間產物，主要由紅細胞、橫紋肌和腦組織產生，其水平增高可提示組織缺氧。BUN是血漿中除蛋白質以外的一種含氮化合物，從腎小球濾過而排出體外，臨床常將其作為判斷腎小球濾過功能的指標。Scr是人體肌肉代謝的產物，肌肉中的肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄[15]。Scr水平的決定因素是排出情況，因此通常將其作為腎功能的觀察指標之一。GCS是反映人體昏迷程度的一種評分方法，包括運動反應、睜眼反應以及語言反映三方面內容。GCS具有良好的客觀性和有效性，目前臨床將其用于評價多種疾病患者的意識狀態。本研究中觀察組治療后在上述炎癥指標水平、T淋巴細胞亞群水平、臟器功能指標水平和GCS方面均低于對照組，可以說明觀察組在炎癥反應程度、機體免疫功能、臟器功能和意識狀態方面均恢復較好。

綜上所述，嚴重膿毒癥采取連續性血液凈化治療在降低炎性因子水平、改善細胞免疫功能、臟器功能和意識狀態方面效果明顯。醫生可根據患者具體臨床指征選用連續性血液凈化治療，從而提高治療效果，挽救患者生命。