膈肌妊娠一例

賈濟波， 朱全新， 王禹， 王慶榮， 王勛

病例資料患者，女，30歲。4 d前無明顯誘因出現中上腹脹痛不適，疼痛間歇性發作。末次月經2021-5-12。5年前有剖腹產手術史。B超檢查示：腹、盆腔積液。實驗室檢查：HCG：13363.00 mLU/mL。

CT檢查：肝頂部近膈下見小圓形稍低密度影，直徑約13 mm，增強后漸進性環形強化，肝周、兩側結腸旁溝及盆腔內見稍高密度影(圖1)。MRI檢查：右側膈肌下方見類圓形T1WI低信號、T2WI高信號病灶，DWI稍高信號，ADC等低信號，增強后呈漸進性環形強化，最大徑16 mm，周圍見弧形T1WI等、T2WI等低信號灶(圖2a-c)。

圖1 a)CT平掃肝頂部近膈下見小圓形稍低密度影(箭)； b) CT增強后病灶環形強化(箭)。 圖2 a) MRI平掃右側膈肌下方病灶，T1WI呈低信號(箭)； b)T2WI呈高信號 (箭)；c)增強掃描呈環形強化 (箭)； d)鏡下見絨毛組織(HE染色×100)。

手術及病理：術中見右側膈肌處質中灰白淺褐色腫物，約2 cm，突出膈肌表面，上覆血凝塊，腹腔及盆腔內積血600 mL。病理：膈肌異位妊娠(圖2d)。

討論異位妊娠是指妊娠囊位于子宮體腔以外著床，是婦產科常見的急腹癥，目前的發生率約占妊娠總數的2% ，病死率約占孕產婦死亡總數的9%～10%[1]。異位妊娠常見于輸卵管，其次卵巢、宮角，腹腔妊娠[2]少見，膈肌妊娠更是罕見，國內僅劉維[3]和王瑩瑩[4]各報道過1例，國外Chen[5]和Qian[6]各報道過1例。

膈肌妊娠臨床表現不典型，常表現為突發上腹痛，易誤診為肝膽及消化道等常見外科急腹癥。膈肌妊娠的影像學表現也缺乏特異性。本例患者門診B超檢查示腹盆腔積液，后行全腹部CT平掃和增強檢查示位于肝臟與膈肌之間的環形強化灶，腹盆腔積液、積血，似與肝臟關系更密切，首先考慮肝臟來源病灶破裂出血可能，進一步行上腹部MRI平掃和增強檢查示病灶位于右側膈肌。回顧分析本病例，影像表現為環形強化，類似于孕囊結構，對異位妊娠診斷有提示意義。國內報道的兩例膈肌妊娠，分別發病于月經后第28天和第41天，國外報道的兩例膈肌妊娠，分別發病于月經后第62天和第8周，均有停經病史，但本病例患者發病于月經后第9天，且短期內破裂腹腔出血，術前未能考慮到異位妊娠的可能，該病例提示我們對于育齡期腹痛患者，需警惕妊娠相關疾病，同時結合HCG檢查可提高影像診斷的準確率。

膈肌妊娠破裂可導致大出血，危及患者生命，術前提示臨床異位妊娠可能，并及時手術治療能夠挽救患者生命，降低異位妊娠病死率。