后鞘后經臍緣單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術：500例回顧性分析

王廷峰 吳衛東 陳軍杰 唐健松 于 鶴 黃亮亮 張一忠

（1上海市浦東醫院-復旦大學附屬浦東醫院胃腸外科 上海 201399；2上海交通大學附屬第一人民醫院胃腸外科 上海 200080；3寧波市北侖區中醫院普通外科 寧波 315800；4寧波市北侖區第三人民醫院普通外科 寧波 315600；5寧波大學醫學院附屬醫院疝與腹壁外科 寧波 315020）

自2008年Filipovic-Cugura等［1］報道了第1例單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術（single incision laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair，SILTEP），經過十余年的發展普及，SIL-TEP安全性和有效性逐漸獲得學界認可［2-4］。本團隊于2016年在上海市浦東醫院開展首例SIL-TEP，在臨床實踐中發現SIL-TEP在臍緣建立初始操作空間時，可以進入后鞘后層面，并于2020年通過61例的回顧性研究闡述了該入路與常規后鞘前入路相比，具有保護腹壁結構的完整性、增加操作靈活性和降低操作難度等技術優勢，是常規SIL-TEP的創新性補充［5］。目前國內外尚未見針對后鞘后SIL-TEP的進一步研究報道。本文回顧性分析了500例患者的臨床資料，旨在通過總結手術并發癥和復發率等指標來評估該入路的安全性和有效性，同時評價患者術后的生活質量以及對手術和術后切口美容的滿意度。

資料和方法

研究對象回顧性分析2019年12月—2021年12月在4家醫院施行的后鞘后入路經臍緣SILTEP患者的臨床資料。納入標準：診斷為腹股溝疝（包括難復性疝）的患者，且術前均行盆腔CT檢查。排除標準：心肺功能差，不能耐受全麻手術。根據納入和排除標準，共收集整理500例患者資料，其中復旦大學附屬浦東醫院31例，寧波市北侖區中醫院78例，寧波市北侖第三人民醫院56例，寧波大學醫學院附屬醫院335例。本研究獲得以上4家醫院的倫理委員會批準（倫理批件編號依次為2020-PWR-03，2022-WZ-01，L2022002和XJS20191206）。

資料收集年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分 級 、疝 分 型（改 良Gilbert分型）和合并癥，包括高血壓、2型糖尿病、高脂血癥和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等；術中資料包括切口長度（length of incision，LoI）、手術時間、估計出血量，以及術中并發癥發生情況（包括中轉常規三孔腹腔鏡或開放手術），術中血管、輸精管、膀胱和腸管等損傷；術后資料包括視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定的疼痛評分，住院時間（hospital length of stay，LoS），以及并發癥（包括切口感染、尿潴留、腹股溝區血清腫，腹膜外間隙血腫、陰囊水腫、腸梗阻、補片感染、疝復發和切口疝等）。

手術方式采用吸入復合全身麻醉，預計手術時間較長（如雙側疝患者），術前留置尿管。患者取頭低腳高15°仰臥位。選擇臍下正中2～2.5 cm弧形切口，具體操作與本團隊之前報道一致［5］，同時遵守腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南（2017版）［6］中完全腹膜外腹股溝疝修補手術原則（圖1）。

圖1 后鞘后SIL-TEP關鍵手術步驟展示Fig 1 Key surgical steps of SIL-TEP through posterior rectus sheath approach

生活質量和滿意度評估采用原版卡羅萊納舒適量表（Carolina Comfort Scale，CCS）評定生活質量［7］。CCS使用0～5評分來評估疼痛、補片異物感和活動受限。0表示“無癥狀”，5表示“出現功能障礙”。研究者分別于術后1周、1個月和6個月通過門診面對面或電話的方式進行隨訪。

手術滿意度根據數值評定量表（Numerical Rating Scale，NRS），從1（極度不滿意）到5（極度滿意）進行評估。切口的美容滿意度采用量表進行問卷調查，按照從1到10的等級，1是“非常不滿意”，5是“一般”，10是“非常滿意”［8］。研究者于術后6個月進行電話隨訪。

統計學方法采用描述性統計分析，計量資料用均數（范圍）表示，計數資料用頻數（百分比）表示。使用Excel 2010完成數據整理和分析。

結 果

患者基本資料共納入500例患者，其中男性450例，女性50例，平均年齡58.8（18～95）歲，平均BMI為23.9（20.8～35.1）kg/m2。ASA分 級1分 者占73.6%。疝分型Ⅱ型者占55.3%，右側疝占49.4%。合并癥中高血壓占73.7%。患者基本資料見表1。

表1 實施SIL-TEP患者的一般資料Tab 1 Basic information of patients underwent SIL-TEP （n=500）

手術相關數據和術中并發癥對手術切口、手術時間、預計出血量和術中并發癥進行了匯總分析。平均切口長度2.2（2～3）cm。平均手術時間59.8（26～198）min，其中雙側平均77.2（36～198）min，略長于單側的平均56.6（26～190）min。出血量少，平均3.9（2～30）mL，無中轉為三孔腹腔鏡情況。所有病例中發生術中并發癥的共154例（30.8%），腹膜撕裂為最常見術中并發癥，共150例（30%），術中精索血管損傷4例（0.8%），無其他重要組織器官損傷（表2）。

表2 實施SIL-TEP患者的術中相關數據Tab 2 Intraoperative data of patients underwent SIL-TEP

術后疼痛和并發癥術后疼痛輕微，術后6、24和48 h平均VAS分 別 為2.6（2～4）、1.7（0～6）和0.6（0～4）。平均住院時間（4.5±1.7）天。術后共60例（12%）患者出現并發癥，常見并發癥為腹股溝區血清腫，共28例（5.6%），其次為陰囊水腫19例（3.8%），切 口 感 染3例（0.6%），傷 口 血腫3例（0.6%），尿潴留2例（0.4%），腹膜外間隙血腫2例（0.4%），均經保守治療治愈。無腸梗阻和補片相關感染。平均隨訪13.9個月，復發3例（0.6%），無切口疝發生（表3）。

表3 實施SIL-TEP患者的手術后相關數據Tab 3 Postoperative data of patients underwent SIL-TEP ［n（%）］

生活質量和滿意度術后1周、1個月和6個月通過CCS量表進行生活質量評價，異物感、疼痛和活動受限平均得分均較低。術后6個月，手術滿意度調查顯示，給予5分的患者為479例，占95.8%；對手術切口（圖2）的美容滿意度平均分為9.9分。以上表明患者術后生活質量，以及對手術和切口滿意度均較高（表4）。

表4 患者術后6個月隨訪時的生活質量和滿意度Tab 4 Postoperative quality of life，surgical and cosmetic satisfaction at 6-month follow-up ［n（%）］

圖2 實施SIL-TEP患者手術切口的變化Fig 2 Surgical incision changes of patients who underwent SIL-TEP

討 論

隨著腹腔鏡腹股溝疝修補術的應用日益普遍和成熟，醫師和患者對微創的要求也越來越高。SIL-TEP具有隱藏瘢痕和對腹腔內臟器干擾少的優勢，而且相對于SIL-TAPP操作更為簡單，因此臨床推廣更為廣泛［9］。經臍緣的SIL-TEP有2種入路：腹直肌后鞘前和后鞘后。前者放置單孔操作平臺（port）較容易，但是存在以下不足：切口偏患側，美觀性略差，port容易扭曲或滑脫，影響操作；雙側疝時對白線破壞較大；一旦術中發生腹膜破損后，腹膜上抬，而因后鞘外側較為固定造成空間進一步壓縮，對手術影響大。而后鞘后入路，有效地彌補了以上缺點，我們團隊于2020年聚焦該入路的技術優勢進行了首次報道［5］。本次綜合多中心500例樣本的回顧性研究結果顯示：除術中腹膜撕裂外，整體并發癥發生率低，且無嚴重并發癥發生；同時，患者術后的生活質量高，對手術和切口瘢痕的美容效果滿意，復發率低，進一步表明了后鞘后SIL-TEP安全有效，可以獲得較高的患者滿意度。

新技術在開展過程中，需要經歷學習曲線才能達到穩定的手術時間并確保手術的安全性。從手術時間和成功率角度分析，SIL-TEP的學習曲線與常 規TEP基 本 相 同 。Park等［10］報 道 完 成 約60例SIL-TEP后可達到穩定的手術時間，手術成功率＞90%；完成約85例時手術時間可穩定在35 min。本研究單側疝修補平均手術時間56.6 min，長于上述報道，可能與全新入路的手術方式和學習曲線有關；同時，平均雙側手術時間為77.2 min，并未顯著延長，體現了該入路治療雙側疝的優勢。后鞘后入路在初始游離放置port的腹膜外空間時容易出現腹膜破損而延長手術時間，但是SIL-TEP可在直視下進行腹膜前間隙的分層分區操作，使操作更加精準，有利于減少并發癥。因為術者均具有豐富的SIL-TEP操作經驗，所以單側平均手術時間與Wakasugi等［11］報道的接近。在本研究中，總并發癥發生率為30.8%，明顯高于文獻報道［12］。但需要說明的是，術中腹膜撕裂發生率30%，為主要并發癥，與Dapri等［13］的研究結果接近；并未發生大血管、膀胱和腸管等損傷的嚴重并發癥，體現了手術的安全性［3］。如前所述，后鞘后入路初始空間建立時容易發生腹膜撕裂，但伴隨采用特制的小號port，進一步掌握鞘后層面解剖和手術操作經驗的積累會逐漸降低腹膜撕裂發生率，而一旦順利進入后鞘與腹橫筋膜間的正確層面，腹膜的破損不會明顯增加手術難度，這是后鞘后入路的優勢之一，也是本研究中無中轉常規腹腔鏡的原因之一。我們在之前發表的文章中就如何化解后鞘后入路腹膜破損給操作造成的困難作了詳細的介紹［5］。在血管損傷方面，本研究納入的病例均未出現腹壁下血管、死亡冠血管及髂血管的損傷，優于Dapri等［13］的研究結果。本研究中無腸管、輸精管和膀胱損傷，以往報道中臟器損傷亦屬罕見［14］。

Lee等［14］報道的1 231例后 鞘前SIL-TEP術后并發癥發生率為8.6%，本研究為12%，其中血清腫和陰囊水腫為術后主要并發癥，發生率分別為5.6%和3.8%。薈萃分析顯示術后血清腫發生率為2.9%～11%［4］，單中心2 148例SIL-TEP報道血清腫發生率為6%［15］，與本研究接近。因納入的患者中有14.6%的Ⅲ型腹股溝疝患者，可能與上述并發癥發生率較高有關，但均經保守治療治愈，無須再次手術。單孔手術切口并發癥備受關注。國內11家醫院10 808例經臍單孔婦科手術的臨床資料顯示：臍部切口并發癥發生率為1.18%，其中切口疝發生率為0.1%，切口感染發生率為0.93%［16］。國際多項薈萃分析提示，與常規腹腔鏡手術相比，SILS后切口疝發生率明顯增加，為1.69～2.20%［17-18］，但這些分析并未納入單孔腹腔鏡腹股溝疝修補術的相關研究，Dapri等［13］報道后鞘前SIL-TEP術后切口疝發生率為0.5%，明顯低于上述報道。SIL-TEP鞘后入路需要切開白線和前后鞘，理論上臍部切口疝風險增加，但是本研究平均隨訪13.9個月，無切口疝發生，原因可能在于較常規腹腔鏡手術大的切口有助于術者在直視下確切關閉臍部筋膜組織。本研究切口感染發生率為0.6%，切口血腫發生率為0.6%，可能與長時間的手術操作、port對皮膚切口組織的壓迫、局部組織血供差、組織抗感染的能力下降等有關。

雖然薈萃分析顯示，在術后疼痛方面SIL-TEP是 否 優 于 常 規 三 孔TEP尚 存 在 爭 議［12，19］。 本 研 究中術后6、24和48 h的VAS平均評分分別為2.6、1.7和0.6，與Chia等［20］研究結果接近，但由于研究的局限性，尚不能得出與常規三孔TEP相比是否具有優勢的結論。本研究首次采用CCS量表從疼痛、補片異物感和活動受限3方面評估后鞘后SIL-TEP患者術后的生活質量，發現隨著術后恢復時間的延長，患者的主觀不適感明顯下降，術后6個月3項指標平均得分接近于零，結果與文獻的報道一致［21］。同時患者對切口的美觀度也給予了高分評價。在此基礎上，95.8%的患者對手術的滿意度評價給予了滿分，與薈萃分析結果一致［4，12］。

本研究的局限性在于：雖然是目前為止后鞘后SIL-TEP樣本量最大的報道，但未將其與后鞘前SIL-TEP或者常規三孔TEP進行比較，使研究結果缺乏一定的說服力。

綜上，經臍緣后鞘后SIL-TEP安全可行，而且在術后疼痛、生活質量和手術瘢痕等方面能夠達到令人滿意的效果，具有推廣價值。但是本研究結果仍需高質量的臨床隨機對照研究加以論證。

作者貢獻聲明王廷峰 獲取資助，實施手術，數據整理，統計分析，撰寫論文。吳衛東 研究設計，手術指導，論文指導及修訂，可行性分析。陳軍杰，唐健松 實施手術，數據收集和整理。于鶴數據收集和整理。黃亮亮 數據分析和制圖。張一忠 手術指導，研究設計，可行性分析，論文指導及修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。