肌內效貼聯合艾灸療法改善骨科術后患者功能性便秘的效果評價

蒲兵兵 唐 超 蔣曙鑫 王鶴瑋 葉 紅△

（1上海市浦東醫院-復旦大學附屬浦東醫院康復醫學科 上海 201399；2上海市浦東新區宣橋社區衛生服務中心 上海 201344；3復旦大學附屬華山醫院康復醫學科 上海 200040）

功能性便秘指非器質性病因導致的、沒有結構異常或代謝障礙的便秘［1］。我國便秘發生率為2.0%～3.7%，大于60歲的人群中發生率高達15%～20%［2］。研究顯示，骨科術后便秘的發生率可達50%，全髖關節置換術、全膝關節置換術后便秘的發生率可達65%［3］。長期臥床的住院患者由于活動減少，腸蠕動減慢，糞便在體內滯留過久，水分被過量吸收，糞便干結，易引發功能性便秘。便秘反復發生直接降低患者的生活質量，并引起肛門直腸疾病，高血壓患者用力排便甚至會誘發急性心腦血管疾病［4］。

肌內效貼（Kinesio taping）是19世紀70年代由日本加瀨建造博士發明的一種貼扎技術［5］。貼布主要含有醫用亞克力膠、襯紙以及不含藥物的防水彈力布，利用貼布本身的彈性回縮力從不同的方向拉起皮膚和皮下組織，從而達到治療效果。貼布具有優秀的透氣和防水性，醫用亞克力膠致敏性低，因此應用廣泛。肌內效貼的主要作用包括改善淋巴回流、緩解疼痛、穩定肌肉關節、改善感覺輸入等。通過長期實踐，發現肌內效貼可以促進腹部的體液循環、增大皮下間隙、緩解腹腔壓力，促進腸道蠕動。國際上也有初步研究報道了肌內效貼結合軟組織松解對于腦癱患兒便秘的療效［6］。因此，本研究探討肌內效貼是否可以改善長期臥床的骨科術后患者的功能性便秘。傳統醫學對于便秘的認識較復雜，總的來說無非寒、熱、虛、實四端，簡而言之歸為陰結、陽結兩類，而骨科術后患者大多伴隨著偏于靜止的、內向的證候，故屬于陰結，需用助陽氣的方式來調理［7］。《靈樞·官針》中有“針所不為，灸之所宜”，《中藏經》言“灸則起陰通陽，針則行營引衛”，后總結為“針刺偏于清瀉，艾灸偏于溫補”［8］。艾灸借灸火的溫和熱力及藥物作用，可以溫通經脈，調和氣血，協調陰陽，扶正祛邪［9］。本文旨在探究聯合肌內效貼和艾灸治療骨科術后功能性便秘的臨床療效。

資料和方法

研究對象與入組標準選取2019年1—12月入住上海市浦東醫院康復醫學科且診斷為骨折術后功能性便秘的患者40例，男24例，女16例，年齡38～74歲，平均（63.18±10.68）歲。采用羅馬Ⅳ功能性便秘的診斷標準［10］：（1）排便費力（至少每4次排便中有1次）；（2）排便為塊狀或硬便（至少每4次排便中有1次）；（3）有排便不盡感（至少每4次排便中有1次）；（4）有肛門直腸梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；（5）需要用手操作（如手指輔助排便、盆底支撐排便）以促進排便（至少每4次排便中有1次）；（6）排便少于每周3次。

納入標準 （1）符合羅馬Ⅳ診斷標準2條或多條的便秘患者；（2）術前近1個月無便秘者，且近3個月癥狀符合以上診斷標準（術后）；（3）年齡為18～75歲者；（4）意識清楚，能配合檢查及治療；（5）完全知情并同意參加該項研究者。

排除標準 （1）器質性（如胃腸道梗阻）或藥物引起的便秘；外科手術（如胃腸道手術）后的便秘；（2）有盆底功能障礙病史；（3）有嚴重痔瘡或肛裂；（4）有嚴重的心、肝、腎疾病；（5）患有認知功能障礙、失語、精神障礙；（6）妊娠或哺乳期患者。

本研究經上海市浦東醫院倫理委員會審查批準［批件號：（2018）倫理審字（WZ-009）號］，所有受試者在入組前均簽署知情同意書并自愿參與本研究。

研究方法隨機分組、分配隱藏與盲法試驗開始前采用SPSS 26.0軟件生成隨機數字，與符合入組標準的受試者納入編號逐一對應，并根據隨機數字的降序排列，按每組20例編組，重新根據入組編號升序排列，得到受試者的分組編號。準備40個密封、不透光的信封，信封的大小質地完全相同，內有患者分組編號紙箋，將信封按照書序編碼。試驗實施者在打開信封前不知曉分組，按照患者的入組先后一次性發放信封。由于本研究的干預特點，試驗開始后治療實施人員和患者均知曉自己所屬分組，但對本研究的評估者實行盲法。

干預措施1個療程為每周干預5天，持續2周。對2組患者均進行常規護理，包含健康教育、飲食中必須有適量的纖維素、多食富含植物纖維的食品、養成定時排便的習慣、保持心情舒暢、生活有規律等。所有患者每天接受常規的骨折術后康復治療，包括運動療法、物理因子治療、作業治療等，每天康復訓練持續1 h。

對照組由醫師于卯時（上午5∶00—7∶00）艾灸，行懸灸，取穴于雙側天樞穴（臍中旁開兩寸）、神闕穴（臍中），每日1次，每次20～30 min［11］。艾灸時患者取仰臥位，暴露穴位，先用紗布清潔局部皮膚，將艾條一端點燃，在距離穴位皮膚2～3 cm處熏烤，以患者局部皮膚有溫熱而無灼痛感為宜，以局部皮膚出現紅暈為度。艾灸過程中應密切觀察并詢問患者感覺，調節施灸的部位與距離。

觀察組配合每日艾灸治療，艾灸治療1 h后囑患者先排空膀胱，取仰臥屈膝位，腹部放松。本研究選用Leukotape K型肌內效貼（國械備20160364，德國BSN Medical GmbH公司）。治療師自臍下5 cm采用剪裁較細的窄貼布條（極細的“I”形）全程螺旋順時針纏繞貼扎，沿升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸走向，用自然拉力，促進腹部肌肉收縮，以促進腸蠕動（圖1）。貼布于下一次艾灸前半小時揭下。

圖1 腹部肌內效貼的貼扎示意圖Fig 1 Illustration of Kinesio taping applied to abdomen

評價方法

數據收集時間點 患者正式入組當天，在生命體征等一般情況穩定時，詢問患者的一般信息并對患者進行評定，在首次干預開始前24 h內完成評定。患者完成一個療程后的24 h內接受第二次評定。

評價指標 （1）首次自主排便時間。用于考察患者在接受肌內效貼聯合艾灸治療后到第一次排便的間隔時間。（2）便秘患者臨床評分量表。該量表為國內通用的評價便秘嚴重程度的量表，包括排便頻率、排便費力程度、排凈程度、腹部疼痛程度、每次大便時間、排便時需要幫助的類型、每24 h排便不成功的次數、便秘病程8個方面（根據從輕至重程度分為1～5分）。最高分30分，積分越高病情越嚴重。（3）便秘診治效果。根據衛生部2002年發布《中藥新藥臨床研究指導原則》將便秘診治效果分為4級：①臨床痊愈，大便正常或恢復至正常水平，其他癥狀全部消失；②顯效，便秘明顯改善，間隔時間及便質接近正常，或大便稍干而排便間隔時間在48 h以內，其他癥狀大部分消失；③有效，排便間隔時間縮短1天，或便質干結改善，其他癥狀均有好轉；④無效，便秘及其他癥狀均無改善。

質量控制

干預過程質量控制 所有試驗實施者于研究開始前集中培訓，使其知曉研究的意義和流程，通過測試后參與研究。肌內效貼的治療由經過培訓并獲得證書的康復治療師實施，艾灸治療由臨床經驗豐富的高年資醫師實施。

資料收集過程質量控制 采用CONSORT標度進行數據收集的質量控制。研究者每天日間進行試驗監督，晚間對已經完成的問卷進行統一檢查，如發現遺漏或不符合研究的情況，及時找記錄人員修改和補充。數據錄入采用Epidata雙份錄入交叉比對。

統計學方法使用SPSS 25.0統計軟件，采用Shapiro-Wilk法檢驗數據的正態性，采用Levenne法進行方差齊性檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗、似然比χ2或Fisher確切法，計量資料分析采用t檢驗，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般資料兩組患者的年齡、性別構成、病程等基線資料差異無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者的基線資料Tab 1 Baseline characteristics of the patients in the two groups ［ or n（%）］

表1 兩組患者的基線資料Tab 1 Baseline characteristics of the patients in the two groups ［ or n（%）］

EG：Experimental group；CG：Control group；（1）t test；（2）Pearson Chi-square；（3）Likelihood Ratio Chi-square.

Characteristics Age（y）Gender Male Female Onset time（mo）Fracture classification Hip replacement Knee replacement Pelvic fracture Femoral fracture EG（n=20）64.45±6.65 15（75）5（25）53.85±37.71 10（50）6（30）2（10）2（10）CG（n=20）60.40±16.37 9（45）11（55）55.15±36.93 11（55）5（25）1（5）3（15）Statistics 1.025（1）3.750（2）0.110（1）0.680（3）P 0.312 0.105 0.913 0.878

兩組患者干預后首次排便時間比較觀察組和對照組首次排便時間為8、10、12、24、48 h內的患者數量分別是8、1、4、5、2和0、0、8、3、9，觀察組有8例（40%）患者在8 h內進行首次排便，對照組則為0例。組間比較顯示，觀察組患者干預后首次排便時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001，表2）。

表2 兩組患者干預后首次排便時間比較Tab 2 Comparison of the first voluntary defecation time between the two groups after the intervention ［n（%）］

兩組患者干預后便秘臨床評分量表得分比較兩組患者在干預前量表評分無差異，即兩組患者的便秘嚴重程度無顯著差異。干預后，觀察組的評分顯著低于對照組（P＜0.001），即觀察組患者便秘嚴重程度較對照組改善減輕（表3）。

表3 兩組患者干預后便秘患者臨床評分量表得分比較Tab 3 Comparison of scores of Wexner Continence Grading Scale after intervention between the two groups （）

表3 兩組患者干預后便秘患者臨床評分量表得分比較Tab 3 Comparison of scores of Wexner Continence Grading Scale after intervention between the two groups （）

EG：Experimental group；CG：Control group；（1）t test.

Time point Before intervention After intervention EG（n=20）18.70±4.27 7.55±3.62 CG（n=20）17.25±4.35 13.80±3.27 Statistics 1.064（1）5.720（1）P 0.294＜0.001

兩組患者干預后便秘診治效果比較觀察組和對照組臨床痊愈、顯效、有效、無效的患者數量分別是10、7、2、1和1、3、14、2，觀察組有10例（50%）患者臨床痊愈，對照組則為1例（5%）。組間比較顯示，觀察組患者干預后整體診治效果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001，表4）。

表4 兩組患者干預后便秘患者診治效果比較Tab 4 Comparison of treatment effects for constipation between the two groups after intervention ［n（%）］

討 論

功能性便秘是一種常見慢性疾病，在長期臥床的住院患者中發生率較高。針灸對便秘的治療有顯著的療效，但存在出血、感染等一定風險，難以保證患者的依從性［12-13］。而藥物治療主要是起即時瀉下作用，治標不治本，停藥后便秘即復發。因此，本研究選擇康復醫學的肌內效貼和傳統醫學的艾灸治療，結果顯示觀察組患者8 h內首次排便率高于對照組，便秘患者臨床評分量表也顯示觀察組的整體便秘診治效果分級顯著優于對照組，為肌內效貼聯合擇時艾灸療法促進骨科術后功能性便秘提供了初步的證據。

現階段有關肌內效貼改善功能性便秘的機制研究還未見報道，但從作用原理上分析認為肌內效貼與按摩治療的效應是類似的。首先，腹部推拿按摩能緩解功能性便秘［14］，這是因為按摩可以直接通過節律性的力學效應促使胃腸管徑發生形態學改變，使腸內容物的性狀改變，腸蠕動加快，腸動力加大，從而加快腸內容物的排泄。而本研究中貼布沿升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸走向，其豎向部分與腹內外斜肌的肌纖維方向部分重合，橫向部分則與腹橫肌的方向基本重合，肌內效貼產生的自然拉力可以協同肌肉的收縮［5］，從而增強腹內外斜肌和腹橫肌對腹腔臟器的壓縮效應，產生類似按摩的直接或間接刺激。繆文靜等［15］發現，肌內效貼對腹肌收縮的輔助作用，該研究觀察到自然拉力的“Ⅰ”型肌內效貼治療對腦癱患兒呼吸功能的作用，結果顯示自然拉力的“Ⅰ”型貼布可以通過輔助腹直肌的收縮來強化腦癱患兒的腹式呼吸，經過8周治療后患兒的呼吸頻率顯著下降、最長聲時顯著延長。再者，按摩還可以通過間接神經調控緩解功能性便秘［14］，腹部按摩手法可以促進神經的傳導反射作用，增強腸蠕動和消化液分泌［16-17］。肌內效貼同樣可以產生相似的作用，高頻超聲皮下間隙測量研究顯示，肌內效貼可以持續增大貼扎部位的皮下間隙［18］，體表皮膚被貼布抓起、產生褶皺后會持續對充滿感受器的皮膚產生刺激，這有助于增強腹部的本體感覺輸入，恢復本體感覺反饋，從而加強腹內臟器的神經傳導和反射，改善腸道功能。除此之外，腹部肌內效貼還有促進血液和淋巴循環、加速體內積存廢物的排出等作用［19-20］，這些作用綜合起來可能會直接或間接促進腸蠕動，從而改善功能性便秘。

本研究中的艾灸治療在傳統醫學子午流注法指導下實施，與大腸經相對應的時辰為“卯”時（5：00—7：00），氣血流經相應的經脈臟腑，氣血大盛，此時大腸經當令，患者的臟腑、經絡等各種機能都處于興奮階段，能更好地促進大腸的氣血循環，進而有利于胃腸蠕動［14-16］。“卯”時取穴于雙側天樞穴、神闕穴行懸灸，所選用的穴位均為治療胃腸疾病要穴，神闕穴為經絡之中樞，經氣之海，通過任、沖、督、帶四脈而統屬全身經絡，具有通腹行氣、通便導滯功效。天樞穴是手陽明大腸經募穴，屬于足陽明胃經，位于臍旁兩寸，為人身之中點如天地交合之際，升降清濁之樞紐，人的氣機上下溝通升降沉浮均過于天樞穴。遵循子午流注時辰“卯”時行灸可益氣生血，綜合調理人體氣機以除便秘之疾。

本研究結果還提示肌內效貼聯合艾灸治療比單獨的艾灸治療效果要更好。40%的患者在接受肌內效貼治療后于8 h內排便，而單獨接受艾灸治療的患者則至少到10～12 h時才首次排便，臨床差異顯著。另外，同時接受艾灸和肌內效貼的患者的臨床治愈率達50%，有效率達95%，明顯高于僅接受艾灸治療的患者，這表明肌內效貼聯合艾灸治療有助于在較短的時間內促進患者排便，改善患者長期臥床產生的功能性便秘。這兩種治療產生協同效應的機制尚不明確，艾灸具有溫經通絡、祛濕散寒、活血行氣的作用，可借助溫和的熱力振奮陽氣，陽氣旺則氣化輸布津液［21］，而肌內效貼則加快血液和淋巴循環、加速體內積存廢物的排出［5］，二者在功效上相輔相成，但具體機制還需要深入探究。

綜上所述，對于醫護人員來說，肌內效貼聯合艾灸治療作為中西醫結合的特色技術，操作簡便，實施安全性高，適應證廣泛，患者可接受程度高，可避免西藥存在的依賴性和毒副作用，是一項較為實用的康復特色技術。本研究也存在一定局限性：樣本量不夠大，未計算患者的飲食情況，未控制患者的運動量。另外，由于康復科住院來自不同醫院，很難實現規范的術前康復評定。現階段肌內效貼的材料尚未納入醫保，需要患者自行購買，貼扎的專項治療內容也未進入醫保，推廣應用存在一定困難。在未來的研究中，我們將設計更加嚴謹的臨床隨機對照研究，并完善患者的術前評定，從而為臨床實踐提供更高級別的證據，也為醫保覆蓋該項經濟、安全、有效的特色治療技術提供依據。

作者貢獻聲明蒲兵兵 研究設計，數據采集，論文構思、撰寫和修訂。唐超，蔣曙鑫 患者招募，數據采集，論文修訂。王鶴瑋 數據統計和分析，論文修訂。葉紅 研究設計，論文構思和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。