以病例為基礎的教學法聯合研討會教學法在中醫肛腸科臨床教學中的應用

肖金銀 陸文洪 羅雯鵬

湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸科，湖南長沙 410005

隨著社會經濟和醫療衛生體系的不斷發展，我國目前已成為醫療教育大國，對醫學人才培養的要求也隨之越來越高。目前，我國醫學人才的培養主要依靠醫學院校及附屬醫院，由它們共同承擔醫學人才的教育培養任務，而當前國內醫學生教學主要以講授式教學模式為主。在傳統講授式教學模式中，多以教學老師為主導，以灌輸填塞式向學生傳授知識，因此極易造成學生在學習過程中缺乏學習興趣，缺少主動探索和鉆研的學習精神，而在該過程中，教學老師自身教學水平的高低也會影響最終的教學質量。因此，如何通過改善教學方式提高醫學生專業素質，培養出具備崗位勝任力的醫學人才以順應現代醫學發展的新形勢，已然成為醫學生培養教育的當務之急。本研究擬通過在中醫肛腸科臨床教學中將以病例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）與研討會（Seminar）教學法有機結合，進行教學模式探討，以尋求適應當今醫學發展需求的新教學體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年10 月湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸科本科實習生60 例作為研究對象，納入標準：①均為中醫專業本科實習生；②教學實驗前均未系統接觸肛腸專業學習培訓；③能夠全程參與，積極配合者。排除標準：①合并性格、學習、動手能力障礙或精神疾病者；②中途轉科或拒不配合者。按照隨機數字表法將納入實習生分為試驗組和對照組，每組各30 例。兩組學生的年齡、性別、入科前理論考試成績比較，差異均無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組學生的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 教學前準備 在兩組學生入科前分配好帶教老師，兩組學生均由肛腸科臨床經驗豐富、責任心強的主治及以上醫生負責帶教，帶教周期為2 個月。兩組學生在入科前進行理論考試摸底，考試后進行肛腸科常規入科教育，包括醫患溝通、學科特色、科室常見疾病和優勢病種普及等。帶教老師根據肛腸科臨床常見疾病選擇典型病例作為重點教學，制訂臨床帶教方案及目標、教學實施計劃及教學考核內容等。在教學開始之前帶教老師向學生介紹本次教學的目的、實施規劃、具體要求及時間安排。

1.2.2 教學實驗方法 ①對照組：采取傳統講授式教學法。帶教老師以一對多的方式進行臨床帶教，教學流程包括案例講解、學生提問、教師答疑、歸納總結，具體內容包括疾病定義、病因誘因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療及預后；實習過程中，學生自行對老師傳授的知識進行理解消化。②試驗組：采取CBL+Seminar 混合式教學法。CBL 教學法的實施關鍵是選擇典型且綜合的臨床案例，采集臨床信息；Senimar 教學法的實施關鍵是師生研討會。具體實施如下：選擇重點教學病例（痔瘡、肛瘺、肛裂、便秘等患者）。根據帶教老師所給案例并在其指導下，學生親自與患者溝通，詢問病史及查體獲得臨床信息。因實習時間有限，帶教老師可建立微信群進行交流，帶教老師提前3 天將所準備的典型案例和主題發至群中，同時提出待討論的問題，要求學生仔細學習，并利用圖書館、網絡數據庫等途徑收集資料，通過整理資料及與帶教老師交流等，于研討會前制作完PPT，此過程中師生可隨時進行溝通。之后進行一次面對面研討，時間1～2h，帶教老師主持會議，學生則針對所做PPT進行專題內容、病例基本情況匯報，并圍繞該病例進行研討分析，對其發病機制、診斷、治療等進行陳述，解決帶教老師所提問題及提出尚未解決的問題，組內其他成員可進行適當補充或提問，最后帶教老師對專題病例及討論內容進行總結，并進行補充、批評等多種形式的學術評述。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 綜合成績考核 教學實驗結束后考核兩組學生的綜合成績，綜合成績考核包括平時成績（占比30%）和出科前考核成績（理論考核占比40%，臨床操作考核占比30%），滿分100 分，總成績評定標準：90～100 分為優秀，80～89 分為良好，70～79分為中等，60～69 分為及格，60 分以下為不及格。平時成績主要考察學生在教學實驗過程中的個人表現，包括人際溝通、團隊協作、語言表達、臨床思維等；理論考核以閉卷筆試進行，考核內容為肛腸科常見病，題型分為客觀題（選擇題、填空題、名詞解釋題）和主觀題（簡答題、論述題、案例分析題），考前不做任何輔導，考試結束后由臨床帶教老師統一采取雙盲閱卷；臨床操作包括病史采集、查體、專科檢查、傷口換藥、手術消毒鋪巾等方面，主要考核學生的臨床思維及動手操作能力。

1.3.2 教學質量評價 教學實驗結束后對兩組教學質量進行評價，參考蔣元燁等研究自行設計無記名調查問卷了解帶教老師及兩組學生對CBL+Seminar教學模式與傳統教學模式的評價，內容包括學生對教師教學能力評估（包括教學態度、教學水平、教學氛圍，評價等級分為非常好、比較好、一般）、學生學習能力自我評價（包括學習自主性提升、學習興趣激發、學習效率提高、解決問題能力、臨床實踐能力、知識面拓寬，評價等級分為非常贊同、贊同、不贊同）及帶教老師對學生臨床崗位勝任力的評價（包括臨床基本能力、職業精神與素質、醫患溝通能力、團隊合作能力、學術研究能力，評價等級分為非常滿意、滿意、一般）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組學生的綜合成績比較

實驗后發現，試驗組學生的綜合成績顯著優于對照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組學生的綜合成績比較（例）

2.2 兩組教師的教學能力比較

實驗后，試驗組教師的教學態度、教學水平、教學氛圍均顯著優于對照組（＜0.05），見表3。

表3 兩組教師的教學能力比較（例）

2.3 兩組學生的學習能力自我評價比較

實驗后，試驗組學生的學習自主性、學習興趣、學習效率、解決問題能力、臨床實踐能力、知識面拓寬均顯著優于對照組（＜0.05），見表4。

表4 兩組學生的自我評價比較（例）

2.4 兩組學生的臨床崗位勝任力比較

實驗后，試驗組學生的臨床基本能力、團隊合作能力、學術研究能力均顯著優于對照組（＜0.05），兩組學生的職業精神與素質、醫患溝通能力比較，差異均無統計學意義（＞0.05），見表5。

表5 兩組學生的臨床崗位勝任力（例）

3 討論

中國作為醫療大國，一直存在醫療資源不足、醫學人才缺乏、醫學教育落后等窘境，尤其是在欠發達地區，這些問題尤為突出，而醫學人才的培養又是關鍵。現代高等醫學教育的基本理念是培養能夠勝任崗位需求、具備良好的職業素質和技能的醫學生，而臨床實習期間是培養醫學生具有崗位勝任力的關鍵階段。中醫肛腸病學是中醫外科傳統方法與現代理論結合形成的一門實踐性很強的學科。教育部曾指出實踐教學是深化課堂教學的重要環節，是學生獲取、掌握知識的重要途徑；實踐教學方法改革是推動人才培養模式改革的關鍵。因此，探究如何促進中醫肛腸科臨床教學模式改革和創新，提高教學質量，培養高素質的肛腸專科人才，是擺在我們面前十分緊迫的任務。

目前，在我國醫學高校教育模式中，仍以講授式教學模式為主，其局限性明顯，教師在傳授知識過程中往往占據支配地位，而學生則是被動接受狀態，這導致學生在學習過程中難以激發內在的學習興趣，造成真正掌握理解的知識量較少，學生臨床思維能力和自主學習能力的培養受到限制。而CBL 教學法作為一種新型醫學教學模式，是將問題為導向學習模式與臨床醫學特點緊密結合，以臨床病例為先導，以臨床問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導，將臨床病例與解剖、生理等多學科有機結合，為學生提供臨床診療情景，有利于培養學生的臨床思維，旨在提高學生的學習積極性和主動性，因此，CBL 教學法更適合于臨床教育。Seminar教學法則是一種新的以學術交流互動為特征的研討式教學方式，以教師和學生共同作為主體，尤其強調學生的參與，其目的是充分挖掘參與者的潛能，通過共同互動，強化且深化其對某一主題的認識，以達到教學相長、學有所成的目的。CBL教學法和Seminar 教學法目前正成為醫學教育改革的方向，兩者間的相互結合必將在醫學教育中發揮更大的作用。

本研究顯示，CBL 聯合Seminar 混合式教學模式無論是在學生的學習成績、學習能力及臨床崗位勝任力等綜合方面還是教師的教學能力方面，都優于傳統講授式教學模式。總之，CBL 聯合Seminar混合式教學模式的開展能夠提高教學質量與效率，有利于取得教學相長的效果，可為臨床醫療提供具備崗位勝任力的全方位人才，將為臨床醫學人才培養提供全新的思維方式和有效的運作機制，適宜推廣應用。而在中醫肛腸臨床教學中將CBL 與Seminar教學法有機結合，有助于貫穿“以教師為引領、學生為主體、自主學習為核心”的教學理念，促進灌輸式學習向啟發式學習、應試教育向素質教育的轉變，符合培養具有崗位勝任力的醫學生的醫學教育目標，必將為學生今后走上工作崗位、開展臨床工作奠定堅實基礎。