循證護理在不明原因發熱老年患者中的應用

李 莉，周 雯 (南部戰區總醫院干部病房，廣東 廣州 510000)

不明原因發熱(FUO)是指患者的體溫≥38.3℃，且其持續發熱的時間超過3 w，通過病史詢問、常規體格檢查和詳盡的實驗室檢查、影像學檢查等手段在患者入院后1 w內仍不能做出明確診斷的一類疑難疾病[1]。近年來的文獻研究表明，導致患者發生FUO的疾病多為感染性疾病、自體免疫性疾病、惡性腫瘤、最終未能明確原因和混合型疾病為主[2-4]。早期由于FUO的病因不明確，臨床主要采用廣譜抗生素治療為主，這也是在治療過程中患者出現多重耐藥菌感染的重要因素之一，進一步增加了治療困難[5]。有學者指出[6]，由于初期病因不明確，加之治療方案中的不良反應，導致患者對臨床喪失信心，出現負面情緒，不利于疾病康復，而此時給予患者精準和優質的護理方案有助于降低疾病不確定感、改善負面情緒和疾病預后。本研究將循證思維應用于不明原因發熱老年患者的臨床護理過程中取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2021年1～12月在我院就診的FUO老年患者68例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各34例。納入標準：①符合FUO診斷標準；②年齡≥65歲；③知情同意。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎等疾病的患者；②精神障礙者。其中，對照組女18例，男16例，平均年齡(68.12±10.46)歲，平均病程(9.12±3.52)d；觀察組女20例，男14例，平均年齡(69.73±13.17)歲，平均病程(8.77±2.79)d。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理

1.2.1對照組患者采用FUO常規護理方案：①生活起居護理：患者發熱時以臥床休息為主，目的是減少體力消耗；保持病房環境安靜和空氣流通。②飲食護理：指導患者食用高蛋白、高熱量、高維生素、清淡和易消化飲食，鼓勵患者多飲水，保證液體攝入量。③基礎護理：做好發熱患者的口腔護理和皮膚護理工作，督促患者在三餐后和睡前漱口刷牙，對于重癥、生活無法自理的患者做好口腔護理，避免口腔發生真菌感染。患者發熱汗出后指導家屬予溫水擦拭身體，及時更換潮濕的衣褲、床單和被套，保持皮膚、床單干燥、清潔。④病情觀察：嚴密監測并準確記錄患者的生命體征、臨床表現、伴隨癥狀，并根據體溫變化的曲線圖分析患者的熱型、熱程等的變化特點，從而為臨床早期診斷和準確治療提供可靠的依據。⑤對癥護理：對于持續發熱患者，可采用溫水擦拭降溫、冰袋降溫等物理降溫方法或遵醫囑予抗生素、降溫藥、糖皮質激素等藥物治療，并仔細觀察、詳細記錄采取措施后患者體溫的變化。

1.2.2觀察組患者在對照組的基礎上采用循證護理方案：首先科室責任護理小組設為循證護理小組，小組成員包括護士長、責任組長和科室學術小組成員構成，其中護士長擔任組長，負責循證資料的收集、循證護理方案的實施和質量控制的全過程；責任組長負責培訓科室全體護士，落實制定的循證護理方案；科室學術小組成員負責循證資料的收集，具體是指在中國知網(CKNI)、萬方(WangFang)、維普(VIP)、Cochrone Library、Up to date等中、英文數據庫查找關于FUO老年人護理的相關文獻。中文關鍵詞為：“不明原因發熱”“發熱”“原因不明”“不明原因”；英文關鍵詞為：“Fever of unknown origin”“fever”，檢索時間為各庫從建庫至2021年12月。根據查找到的相關文獻，同時結合臨床護理實際，制訂適合FUO老年患者的循證護理方案。方案主要包括：①心理護理：FUO在診斷過程中存在診斷不明確、反復抽血檢驗和檢查項目眾多等問題，導致患者及家屬極易出現緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，加重患者疾病不確定感[7]；因此臨床醫務人員需耐心向患者和家屬講解疾病的相關知識，隨時解釋患者及家屬提出的疑問，告知疾病相關照護技能，增強戰勝疾病的信心，從而促進其密切配合臨床治療，改善疾病預后。②專科疾病觀察：密切監測患者熱型變化，掌握監測頻率，當患者體溫≥38℃時每6 h測溫1次，直至正常；體溫≥39℃時每2 h測溫1次[8]。同時為早日明確診斷，臨床護理人員需著重關注老年患者發熱時的伴隨癥狀和體征。在FUO病因分類中，結核感染是感染性疾病中最常見病因之一，其中以肺外結核最為多見，肺外結核患者會出現午后低熱、盜汗、乏力等伴隨癥狀；FUO老年患者中發病率最高的則是腫瘤性疾病，患者常表現為長期的低熱；自身免疫性疾病患者多存在全身多系統、多器官等癥狀，其中臨床以風濕免疫性疾病多見，女性患者為多；如患者存在體表淋巴結腫大等癥狀則多考慮為血液系統腫瘤；植物神經功能紊亂者則表現為長期的低熱、多汗和情緒易激動[9]。③降溫護理：當患者體溫<38℃時可遵醫囑予其進行物理降溫，當患者體溫>38℃可考慮予冰袋物理降溫或酒精擦浴降溫，必要時采用藥物降溫。應用冰袋物理降溫時將其放置于患者前額、雙腋下、腹股溝等部位，同時護士應嚴密觀察局部皮膚情況，降溫時間15～20 min，謹防凍傷；酒精擦浴降溫則以拍拭方式進行，在降溫的過程中注意觀察患者的反應，若患者出現脈搏細速、胸悶不適等過敏癥狀時立即停止擦拭并給予吸氧、補液等治療；在疾病診斷未明確前切不可盲目用藥以免干擾患者的熱型變化。若必須使用時，需注意根據患者藥敏實驗結果或患者的病理結果等合理的給予抗生素治療，從小劑量開始，并需注意充分補液，防止老年人汗出虛脫。當患者出現寒戰時，則先采取保暖措施，必要時遵醫囑予其鎮定藥物，待寒戰的癥狀消失后再予其降溫措施。④多重耐藥菌感染患者的護理：護士應嚴格執行無菌操作和消毒隔離措施，合并多重耐藥菌的患者需予單間隔離，相關診療用品專人專用，用后注意及時消毒，同時增加物品的消毒頻率。⑤正確及時留取各種標本：研究顯示，白細胞、降鈣素原(PCT)、血沉、C-反應蛋白和鐵蛋白等實驗室檢查指標和影像學檢查為診斷FUO可提供有利的參考，因此臨床護理人員應及時為患者準確留取標本，并向患者做好相關解釋工作。

1.3觀察指標：①在患者接受治療后觀察患者的降溫效果[10]：痊愈是指患者的體溫恢復至正常，發熱時的臨床伴隨癥狀消失，且在停止治療后的1個月內未復發；好轉是指患者的體溫較前降低，發熱時候的臨床伴隨癥狀明顯改善，或是患者的體溫恢復至正常，但在停止治療后仍有不同程度的升高；無效是指患者體溫及臨床伴隨癥狀均無改善，甚至出現惡化。②在患者接受治療的前、后評估患者焦慮和抑郁狀況：本研究采用的是漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估患者的焦慮和抑郁狀態，其中HAMA量表有14個條目，每個條目均采用5級(0～4分)評分法，總分為0～7分時表示患者無焦慮，總分為8～14分時表示患者存在可疑焦慮，總分為15～21分時表示患者存在焦慮，總分為22～29分時代表患者存在中度焦慮，當總分≥30分時，表示患者處于重度焦慮狀態[11]。HAMD量表有24個條目，分數越高表示患者的抑郁程度越嚴重，其中總分0～8分表示患者無抑郁，總分9～20分代表患者為輕度抑郁，總分21～35分則代表患者為中度抑郁狀態，當總分≥36分時表示患者處于嚴重的抑郁狀態[12]。

2 結果

2.1兩組患者降溫效果比較：觀察組患者的降溫效果明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者降溫效果比較[n(%),n=34]

2.2兩組患者護理前、后HAMA得分和HAMD得分比較：護理前，觀察組和對照組的HAMA得分和HAMD得分差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，兩組患者的HAMA得分和HAMD得分均明顯低于護理前，且觀察組HAMA得分和HAMD得分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理前、后HAMA得分和HAMD得分比較分，n=34)

3 討論

不明原因發熱屬于臨床常見的內科復雜疾病，其致病疾病譜與年代、地區、氣候等因素有關[13]，由于查找病因階段較久，臨床常先應用抗生素、激素、降溫等藥物進行退熱處理，不僅會造成醫療資源的浪費，又會延誤疾病的病因正確診斷[14]。尤其是老年人由于發熱時的其他臨床表現通常不典型，更是增加了臨床的診斷與鑒別診斷難度[15]，因此臨床中應及早采取有效的護理方案改善此類患者的癥狀，減輕其焦慮、抑郁等不良情緒，并協助臨床早日明確病因。循證護理是在循證理論的基礎上查找文獻資料，同時根據患者的客觀情況，制定具有科學依據的最佳護理方案[16]。鄒健[17]將循證護理應用于心臟介入術患者圍術期中，觀察組患者手術后24 h和手術后48 h的舒適度評分均高于對照組，且觀察組患者的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。李重陽[18]將循證護理應用于高齡糖尿病腎病血液透析患者的臨床護理方案中，觀察其對高齡患者的治療依從性和生活質量的改善作用，研究結果表明，循證組患者的治療依從性高于采用常規護理方案的對照組患者，且循證組患者的軀體功能狀態、心理功能狀態、社會功能和物質生活狀態得分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明循證護理應用于高齡糖尿病腎病血液透析患者可有效提高此類患者的治療依從性，同時改善患者的生活質量。

本次研究組建了循證護理團隊，查找FUO老年患者護理的相關資料并結合臨床實際制定循證護理方案，并將其應用于FUO患者的臨床護理工作中，觀察其在改善患者的退熱和不良情緒中的效果。研究團隊掌握了各種常見病因所致老年患者發熱的熱型、伴隨癥狀和體征等，做好病情觀察、基礎護理、飲食護理、對癥處理、心理護理等措施。本次研究結果顯示，相較于常規護理方案，采用循證護理方案可以提高FUO老年患者的退熱療效，改善此類患者的焦慮和抑郁等負面情緒，值得在臨床中推廣應用。