自體富血小板血漿對早中期膝骨關節炎療效的臨床研究

孫勇偉，李萍，余婷

(陜西省咸陽市第一人民醫院骨科，陜西 咸陽 712000)

膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關節軟骨損傷退變為基礎特征的一類疾病，膝關節疼痛嚴重影響患者的生活質量，導致社會及經濟負擔[1]。人類作為直立行走的高級動物，膝關節軟骨的磨損是無法避免的。絕大多數患者及醫生對膝關節骨關節炎早期的軟骨磨損，沒有引起足夠重視，忽視關節軟骨磨損退變的事實，這不代表軟骨沒有磨損；而止痛藥物使用控制掩蓋了磨損加重的癥狀，導致局部軟骨磨損的部位持續加重造成關節畸形[2]，錯過了早期軟骨修復的最佳時期，所以筆者必須重視早中期KOA的干預及預防。近年來，自體富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)在軟骨修復方面表現出優良的臨床效果。本文旨在比較PRP與普通玻璃酸鈉治療早中期KOA的早期臨床療效，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合KOA診斷標準；(2)Kellgren-Lawrence(K-L)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)自愿參與本研究。排除標準：(1)合并其他嚴重原發性疾病；(2)伴有精神障礙患者；(3)骨關節先天性畸形、嚴重創傷、炎癥的患者；(4)2周內服用過非甾體類鎮痛藥者。

1.2 一般資料 選取陜西省咸陽市第一人民醫院2021年3月至2021年8月在骨科門診追蹤隨訪的早期KOA患者40例，采用隨機數字表法，將患者分為兩組，每組各20例。觀察組關節腔內注射自體富血小板血漿，對照組關節腔內注射玻璃酸鈉。觀察組：男6例，女14例；年齡38～57歲，平均(50.00±1.21)歲；左側KOA 9例，右側KOA 11例；K-L分級：I級13例，Ⅱ級7例。對照組：男7例，女13例；年齡40～59歲，平均(51.00±1.13)歲；左側KOA 9例，右側KOA 11例；K-L分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級9例。兩組患者在性別、年齡、K-L分級、病變側別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究經過醫院倫理委員會審查批準。

表1 兩組治療前一般資料比較

1.3 方法 所有病例的關節腔注射均由2名研究者在門診日間手術室共同完成。血液抽取及PRP制備過程均同一研究者嚴格根據2021年自體富血小板血漿制備技術專家共識制備、儲存、檢測完成。

1.3.1 自體血小板血漿的制備及質量評價 采用“兩部離心法”制備：采集患者上肢自體靜脈血15 mL，加入氯化鈣1 mL的情況下，以460 g轉速離心8～10 min，通過第1次的離心，血液從頂部到底部分為3層：第1層為貧血小板血漿(platelet-poor plasma，PPP)；第2層為血沉棕黃層(buffy coat，BC)；第3層為紅細胞層(red blood cells，RBCs)。將第1層PPP和淺表的第2層BC轉移到新的試管中以3 000 g轉速再次離心10 min，丟棄上層PPP后獲得所需要的符合要求的PRP。然后將獲取的PRP進行血小板數量的檢測，對于符合血小板數量的給予膝關節腔內注射治療。對于各種因素導致血小板減少的，制備不能滿足血小板濃度的將不納入研究。

1.3.2 關節腔注射方法 患者取坐位，膝關節屈曲90°，定位膝關節髕韌帶旁內側“膝眼”為穿刺點，用碘伏以穿刺點為中心消毒3次以上，鋪洞巾，用無菌的清潔注射器經穿刺點刺入關節腔內回抽，將原有的關節液抽掉棄用。完成穿刺后，對照組采用5 mL玻璃酸鈉注射到關節腔內治療，每2周1次，1個療程為3次。觀察組采用制備好的自體富血小板血漿5 mL注射到關節腔內治療，每2周1次，1個療程為3次，注射完畢拔除注射器后按壓針眼5min；創可貼貼敷針眼；同時進行膝關節懸空位屈伸活動。告知患者3 d內針眼處保持干燥。

1.4 觀察指標 (1)采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法評價患者的疼痛程度(0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛難以忍受，分數越高表示疼痛越嚴重)。(2)采用Lysholm評分(Lysholm knee score，LKS)和西安大略和麥克馬斯特大學(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關節炎指數評分系統評價兩組患者的膝關節功能及癥狀情況。LKS評分包括8個部分，總分100分，總得分與患者膝關節功能恢復程度呈正比。WOMAC評分共24個問題，總分96分，共包括24個條目，WOMAC評分越高，關節炎程度越嚴重，總得分與患者臨床癥狀改善程度呈反比。(3)觀察不良反應及并發癥(疼痛加重、血腫、感染、皮疹)。

1.5 門診追蹤方案及護理康復注意 觀察期內對照組和觀察組各完成1個療程玻璃酸鈉注射和PRP的注射，每2周1次，每次5 mL，連續3次后結束。每次注射前、注射后2周進行各項評價指標的評估，并記錄。

護理方法：(1)針眼處保持干燥，3 d內不能沾水，禁止皮膚易損的行為；(2)所有患者6周內禁忌膝關節劇烈活動；(3)觀察期內禁止口服各類止痛藥物。

2 結 果

所有患者資料均獲得完整追蹤。觀察期內兩組患者均無相關并發癥發生。注射治療前，兩組VAS、LKS、WOMAC評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；注射治療后，兩組VAS評分、LKS評分WOMAC評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組和對照組在注射治療前后VAS、LKS、WOMAC評分比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2～4)。

表2 兩組VAS評分比較分)

表3 兩組Lysholm評分比較分)

表4 兩組WOMAC評分比較分)

3 討 論

PRP中富含生長因子、細胞因子和抗菌肽等多種生物活性物質，具有促進細胞增殖、分化、基質合成、組織再生與修復等作用[3]，在再生醫學中扮演著重要角色。國內外已有將PRP用于急性損傷、慢性難愈合創面修復、燒傷、運動損傷、骨損傷、整形美容以及神經外科、泌尿外科、心胸外科、頜面外科等患者組織損傷修復的不少研究報道[4-14]，顯示出PRP良好的治療價值和生物安全性，已成為再生醫學領域發展的新希望[15]。Chinds等[16]在1982也發現了血漿中含有豐富的生長因子，并報道這些生長因子來源于血小板，具有促進細胞生長的作用。Gibble等[17]于1990年回顧性總結分析了血小板具有止血及黏附的特性，并進一步研究了血小板在外科學領域的相關應用，此后PRP開始廣泛應用于骨科、運動醫學科等。自體富血小板血漿在治療早中期骨關節炎有明顯的優勢。(1)從生物學角度，不僅可以避免生物制劑帶來的排異反應，而且高濃度血漿內富含白細胞，可以增加局部抗感染的能力。(2)注射到關節腔內的血小板經過激活后可以釋放多種與組織再生相關的生長因子，分泌后的生長因子通過黏附于細胞膜，從而激活細胞內正常基因的表達[18-19]。(3)對于發生早中期退變的膝關節，不僅僅是軟骨磨損，其他組織如韌帶、滑膜、半月板等結構均不同程度出現不匹配性損傷，血小板釋放的生長因子同時可以促進關節內其他組織的修復，減輕炎癥反應。Sampson等[20]的研究結果也證明，關節腔內注射PRP治療KOA，可以有效降低關節疼痛、改善臨床癥狀和提高關節活動功能。這樣的結果與本研究結果完全符合。也有研究顯示[21]，PRP可以降低外周血疼痛介質感覺神經肽P物質、5-羥色胺、前列腺素E2、炎癥因子白介素-1β和腫瘤壞死因子-α等的水平，臨床止痛效果優于玻璃酸鈉；同時局部紅腫和感染等不良反應發生明顯低于玻璃酸鈉組，這一點也可以從本研究的結果中得到證實，而且PRP相較于玻璃酸鈉，在緩解膝關節疼痛及功能改善方面更具有優勢。Raeissadat等[22]的研究結果也證實，與玻璃酸鈉相比，注射PRP治療KOA，在緩解疼痛、降低關節僵硬度、改善日常活動難度、減輕軀體疼痛、對日常生活影響度和提高身體一般健康狀況等方面具有優勢。

筆者認為，出現這種優勢的主要因素在于：(1)PRP富含的大量組織生長及修復因子具有軟骨修復能力，且具有生物活性來促進軟骨再生；(2)本研究中在注射PRP或者玻璃酸鈉時，將關節腔內原有的具有炎性因子的積液或者關節液抽掉，保證關節腔內有效的關節液；(3)關節腔內注射較多的PRP，增加關節液的有效黏稠度，提供更多的生長修復因子，可以保持足夠的原料促進軟骨修復及滑膜組織消除炎癥。本研究認為，除了PRP本身的組織修復因素，可能原有關節液的丟棄及PRP基礎量的增加也是促進膝關節疼痛緩解及功能恢復更好的重要因素。本研究結果顯示，兩組患者在觀察期內并沒有出現膝關節感染、紅腫、皮疹等并發癥，說明PRP的注入未對KOA患者造成損傷，安全性較高。所以，PRP在治療早中期KOA過程中臨床效果優于玻璃酸鈉。

PRP可有效改善早中期患者膝關節疼痛、功能，臨床療效顯著，安全性高、制備成本低，而且制備條件要求相對不高，適用于在更多的基層醫療機構推廣使用，可以大大減少止痛藥物及玻璃酸鈉的使用，減少醫療開支。但本研究僅通過門診追蹤，樣本量較小，對PRP與玻璃酸鈉的注射劑量以及間隔時間統一化進行追蹤，這樣的目的是排除時間差異及關節腔內原有炎性關節液的影響，在以后的研究中需繼續加以驗證，以此獲得更可靠的結果。