盆腔孤立性纖維瘤的臨床診治特點及預后分析

牟怡平，黨富平，王瑞濤，王曙逢，侯惠蓮

作者單位：西安交通大學第一附屬醫院，a醫療信息管理辦公室，b肝膽外科，c普外科，d病理科，陜西 西安 710061

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種少見且類型特殊的梭形細胞腫瘤，有報道胸腔SFT的發病率為2.8/10萬［1］，而腹腔及盆腔發病情況未見大宗病例報道。不同于其他軟組織腫瘤，其來源為間葉組織。WHO在軟組織腫瘤分類中將其歸于成纖維細胞/肌成纖維細胞腫瘤，說明其可能來源于成纖維細胞，顯微鏡可見其中血管外皮瘤樣結構的梭形細胞為多，且大多數為良性生物學特征，但仍有部分SFT屬惡性特征，其中包括10%～15%的胸膜外SFT［1］。

在顯微鏡下可見瘤體血流豐富，黏液變多見，纖維基質與少量薄壁血管混雜和豐富細胞與少量透明基質細胞融合的兩種腫瘤細胞交替分布多見，其間隔被膠原組織增生連接。由于其中血管外皮瘤樣結構的存在，SFT易被誤診為其他類型的梭形細胞腫瘤［2］。胸膜外SFT報道較少且多為個案，臨床診治的系統報道研究中盆腔SFT相關深入報道更為少見，本文通過整理5例盆腔SFT病人的臨床資料，對其病理特點、診斷與鑒別、治療及預后等臨床數據結合既往文獻進行討論和研究，探討其診治方法，為加強盆腔SFT的認識及改善預后提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2010年1月至2019年7月在西安交通大學第一附屬醫院行盆腔孤立性纖維性瘤手術切除及病理檢查確診的5例SFT病人，男性4例，女性1例，病人年齡范圍為32～70歲。其中腹膜后2例，骶前1例，膀胱2例。所有病人的SFT診斷均得到病理證實。病人或其近親屬對研究知情同意。

1.2 研究方法回顧性分析手術切除及病理確診為SFT的5例病人病例資料，就其臨床病理特點、診斷與鑒別診斷、治療及預后等問題結合文獻進行探討和研究。本研究為觀察性研究，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.3 隨訪情況通過電話及門診隨訪，術后平均隨訪37.4個月，失訪0例，全組隨訪率100%，均未發現復發及轉移。

2 結果

2.1 發病相關臨床、病理特征本組病人相關主要表現：2例出現下腹下墜感，3例為無痛性包塊，無尿頻、尿急、排尿困難等任何明顯或典型癥狀，均無突發性低血糖癥狀。5例病人腫瘤均位于盆腔。化驗及檢查：血尿糞常規、血糖及腫瘤標記物等實驗室檢查結果均在正常范圍；腹盆腔彩超顯示SFT為低回聲或中低回聲腫塊，內部為不均勻回聲，多普勒血流顯像可見實性包塊內血流信號豐富；CT平掃見片狀稍低密度區，增強掃描不均勻強化，見圖1。磁共振T1WI及T2WI期示盆腔邊界清楚的軟組織腫塊，淺分葉，密度不均勻，等密度為主，伴點片狀低密度影，見圖2。

圖1 盆腔孤立性纖維性腫瘤的CT圖：A為水平位；B為冠狀位

圖2 盆腔孤立性纖維性腫瘤的磁共振圖：A為T1WI期；B為T2WI期

2.2 SFT病理特點盆腔SFT大體腫瘤標本：表面光滑，淡紅色，包膜完整光滑（圖3）；瘤體血供豐富，質地韌，界限較清楚，腫瘤最大17 cm×14 cm×9 cm，最小2 cm×1 cm×1 cm，1例瘤體伴出血囊性變，其余4例瘤體切面呈灰白或灰黃色，少數見壞死組織。

2.3 組織學特征SFT腫瘤細胞為梭形或卵圓形，細胞以束狀、編織狀、席紋狀規則排列，其間隔富含膠原纖維，見圖4。梭形細胞疏密不均，胞質少，核卵圓形，大小一致，染色質分布均勻，核分裂象0.4個/10HPF。

2.4 免疫組織化學5例SFT病人免疫組織化學檢測陽性率：Vim 100%（5/5）、CD34 100%（5/5）、CD99 100%（5/5），bcl-2 80%（4/5），Ki-67 60%（3/5），SMA、Desmin、NSE、S-100均為20%（1/5），其中Vim、CD34、CD99彌漫性陽性，見圖5。

3 討論

SFT由Klemperer和Rabin于1931年首次 報 道，由于對其的認識有限，學界在較長的時間內認為其起源于胸膜間皮細胞而將其稱為“胸膜間皮瘤”［1］。隨著研究技術的發展，越來越多的電鏡和免疫組化的調查證據顯示CD34陽性的樹突狀間葉細胞才是SFT細胞的生化起源，廣泛分布于人體結締組織。2013年，WHO在骨及軟組織腫瘤分類中將SFT歸入成纖維細胞/肌成纖維細胞腫瘤。

根據既往的臨床報道，盆腔SFT的發病率在不同性別間差異無統計學意義［1］。胸腔外臨近空腔臟器的SFT體積較大，早期SFT生長緩慢，無明顯臨床癥狀，病程多為腫塊增大至發生壓迫癥狀時才表現出明顯不適。有文獻報道，SFT可引起包括關節痛和低血糖在內的副腫瘤綜合征［2］，部分甚至在SFT癥狀明顯前就有所表現。多為查體時首發，腫瘤多呈膨脹性生長，引發局部壓迫癥狀。SFT直徑差別較大，有文獻報道［3］顯示腹盆腔及四肢軟組織處病灶較大，而顱腦病灶相對較小，因本組病例均位于盆腔無法證實這一點，但筆者認為其可能與發生部位有關，腹盆腔病灶因早期無腫瘤壓迫無明顯臨床癥狀，發現較晚，因而瘤體相對較大，有研究認為其直徑大小與預后相關，仍需要大宗盆腔SFT病例研究證實［4］。

目前未發現其表達特異的腫瘤標志物，臨床缺乏特異性實驗室化驗指標。常規的CT、MRI掃描和彩色多普勒超聲對其診斷不具有特異性，但仍是其主要診斷技術［5］。CT平掃可見不均勻密度病灶，瘤體大部呈軟組織密度，囊性壞死區為低密度，出血鈣化少見。由于瘤體血供豐富，SFT病灶在多期或動態增強掃描中呈較為特征性的“快進慢出”強化方式［6］，即瘤體實性成分有不均勻明顯強化，而靜脈期及延遲期有持續強化。CT結果對于臟器外的SFT的鑒別診斷也有較高價值，瘤體周圍的特殊形態血管影和實性成分的影像學表現可用于與神經鞘瘤、EGIST相鑒別，而壞死液化區的差異可與平滑肌肉瘤相鑒別。

在MRI平掃結果中，信號特征的差異顯示了瘤體內不同的組織成分，腫瘤細胞即血管密集區呈T1WI等信號，T2WI高信號，而T2WI中更高信號則為黏液樣變性區，而腫瘤細胞間分布的膠原纖維組織在T1WI及T2WI均為低信號，其在T2WI上所呈現的低信號特征已被多篇文獻報道所肯定為對SFT有價值的診斷依據［3-7］。由此可見，增強CT及MRI等影像學檢查對SFT診斷準確性的提升有重大意義，但是仍不能作為確診手段。其診斷仍需依賴手術切除后病理免疫組織化學染色明確［8-10］。

SFT主要表現為孤立的軟組織腫塊，形態多數為圓形、類圓形或橢圓形，少數呈或不規則形，邊界清，切面呈灰黃色或灰白色，可見大片狀、片狀壞死，可見包膜或包膜樣結構［4］。顯微鏡下見SFT腫瘤細胞呈梭形、短梭形或卵球形，細胞邊界不清楚，染色質均勻，核仁不明顯，分化程度差異小，分裂期核仁少見，細胞排列不均勻。免疫組化常以CD34、CD99、Vimentin和Bcl-2陽性作為診斷SFT依據，其中，CD34目前被認為在絕大多數SFT中表達，并且其陽性率與腫瘤良惡性程度相關，CD34表達率在惡性SFT中下降或缺失［11］。本組Vimentin的陽性率100%（5/5），CD34 100%（5/5），CD99 100 %（5/5）、bcl-2 80%（4/5）與文獻報道相符，結合現有研究認為SFT被認為是源于CD34陽性樹突間質細胞［12］的腫瘤，并具有分化為成纖維細胞的能力，CD34被認為是SFT的特異性標記。但是CD34雖具有高靈敏度，而對SFT診斷的特異性低，因為CD34在許多種不同類型腫瘤中都有表達，例如神經纖維瘤，神經鞘瘤，皮膚纖維肉瘤，血管外皮細胞瘤，平滑肌腫瘤等［13］。近來有研究報道［14］在53例SFT的病人中有51例STAT6染色陽性51/53，96.2%敏感性），而且在6個CD34陰性病例中觀察到STAT6的陽性核表達。因此筆者建議行STAT6檢測，可與CD34、CD99和Bcl-2聯合為診斷SFT提供支持依據。

SFT目前的主要治療仍是外科根治性手術切除，嚴格圍手術期管理，預防并發癥，能否手術根治是影響預后的最重要因素［15］，也有輔以放療、化療的報道，但效果仍需進一步評價。腫瘤部位、大小、邊界、是否侵犯臨近器官等均為手術方式的決定依據，如果發現時已經廣泛浸潤周圍器官，則僅選擇姑息性手術切除，多建議術后輔助進行放療及化療等其他治療手段，以減少術后復發轉移，改善預后［16］。對于內臟器官瘤體巨大已不能手術的SFT，也有采取動脈內栓塞治療法，配合影像學檢查加強監測，依據腫瘤復查狀況調整栓塞治療具體用藥方案［17-18］。對于放化療效果欠佳的頑固SFT，也有建議嘗試采取術中熱療和術后化療等輔助性治療方法，以期降低腫瘤的復發和轉移率［19］。也有嘗試免疫療法如干擾素等，也可能有效［20］。SFT病人手術預后較好，有報道腫瘤完全腫瘤切除的病人在平均隨訪期為1.9年時顯示100%的存活率［9］，本組盆腔SFT的病例均獲得根治性手術切除，術后平均隨訪時間37.4月均存活，未發現復發和轉移，與報道相符。

總之，盆腔SFT發病率低，缺乏特異性臨床表現及特異性實驗室檢查方法，CT、MRI掃描和彩色多普勒超聲是常規的檢查診斷措施，最終確診標準為穿刺或手術后病理確診。手術根治切除是盆腔SFT的主要治療手段，一般預后良好，對于無法根治的SFT可嘗試聯合多種手術治療。隨著研究的深入，對其臨床認識將不斷深入。