長臂單軸椎弓根螺釘在單純性胸腰椎壓縮性骨折復位固定中的應用及對肌肉損傷的影響

鐘凱華

作者單位：周口市中心醫院骨科，河南 周口 466000

胸腰椎壓縮性骨折是常見脊柱骨折類型，多由傳導暴力所致，其中不伴脊椎附件、神經及腹腔等損傷者又稱單純性胸腰椎壓縮性骨折，該病若無及時、有效治療，可引起骨折不愈合、慢性腰背痛、不可逆性神經功能損害等后遺癥［1］。目前手術是治療胸腰椎壓縮性骨折的主要方式，其治療目的在于快速恢復傷椎丟失高度、重建脊柱穩定性，進而促進早期功能恢復［2］。既往后路短節段椎弓根螺釘（AF系統）經后正中入路是胸腰椎壓縮性骨折主要術式，其療效基本得到認可，但因術中需廣泛剝離脊旁肌，手術創傷較大，不利于早期恢復［3-4］。而近些年來隨著微創理念推廣，不同生物力學特性復位內固定系統也逐漸用于臨床，尋找結構簡單、符合力學原理、固定效果佳的內固定系統以及微創手術入路仍是臨床關注重點［5］。近年來將長臂單軸椎弓根螺釘經Wiltse入路用于單純性胸腰椎壓縮性骨折病人復位、固定治療，取得了較為滿意的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析周口市中心醫院2018年1月至2020年8月收治的單純性胸腰椎壓縮性骨折病人臨床資料，納入標準：經創傷史、癥狀體征及影像學檢查明確單純性胸腰椎壓縮性骨折診斷；單節段骨折；椎體骨變形分度Ⅱ～Ⅲ度；于傷后2周內接受手術；骨密度檢測無明顯骨質疏松征象；治療依從性良好；術后隨訪時間≥3個月；臨床資料完整。排除標準：合并脊髓或脊神經損傷、重要臟器損傷；胸腰椎爆裂型骨折且椎管受累或Frankel分級［6］A、B、C、D級；陳舊性、病理性骨折；既往胸腰段手術史；精神病史；治療依從性差、無法完成隨訪者。共納入87例病人，根據手術方式不同，分為觀察組（長臂單軸椎弓根螺釘經Wiltse入路）38例與對照組（AF系統經傳統后正中入路）49例。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折部位、椎體骨變形分度等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究術前病人或近親屬均簽署知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例一般資料比較

1.2 方法手術由同一組具有豐富脊柱外科手術經驗醫師完成，病人行全身麻醉，處俯臥位，先予以手法復位，并適當調節手術床腰橋高度，使傷椎高度得到一定恢復。觀察組行長臂單軸椎弓根螺釘經Wiltse入路手術，主要步驟如下：C臂透視機下行傷椎定位，常規消毒術區皮膚；以傷椎為中心作一后正中直切口，逐層將皮膚、皮下組織切開；于棘突旁1～2 cm處將腰背筋膜縱行切開，探尋到多裂肌、最長肌間隙后（此間隙可直接觸及關節突、橫突關節），以手指鈍性分離，使上關節突、橫突根部暴露；椎弓根螺釘釘點選取骨刀去除橫突后斷面內上象限，將腰椎關節突關節適當剝離使“人”字嵴顯露，并以此為長臂椎弓根螺釘（Fresh脊柱后路內固定系統，山東威高骨科材料股份有限公司）置入釘點；經螺釘與連接桿預留角度及長臂釘手動加強復位后，在肌間隙兩側各置入1根引流管，將手術切口逐層縫合。對照組采取AF系統經傳統后正中入路，主要步驟如下：以傷椎為中心行后正中直切口，將皮膚、皮下組織、腰背筋膜逐層切開后，于棘突兩側骨膜下將脊旁肌剝離至椎板，注意避免損傷棘上與棘間韌帶；胸椎橫突暴露后，選取骨刀去除橫突后斷面內上象限為椎弓根螺釘置入釘點，將腰椎雙側關節突關節暴露，以“人”字嵴為釘點將AF系統（臺灣冠亞生技股份有限公司）置入，結合椎體壓縮情況調節AF連接桿，經連接桿預設角度及脊柱前縱韌帶作用下完成復位固定后，在棘突兩側各置入1根引流管，逐層縫合手術切口。兩組術前0.5～2.0 h內均預防性應用抗生素，合并高危因素者抗生素使用可延長至術后48 h；術后3 d指導病人床上進行腰背肌鍛煉、下肢直腿抬高鍛煉，術后1周復查胸腰段正側位片，1～2周指導病人在胸腰段硬塑支具保護下行走訓練，并循序漸進行功能鍛煉，術后3個月后拆除支具。

1.3 觀察指標（1）圍術期指標：記錄兩組手術時長、術中失血量、術后引流量、首次下床活動時間。（2）肌肉損傷：采集病人術前、術后3 d外周血標本3 mL，以3 000 r/min離心10 min后分離血清備用，采用電化學發光法檢測血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌紅蛋白（myoglobin，Mb）水平。（3）疼痛：采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［7］記錄病人術前、術后1 d、3 d、1周疼痛情況，以0分、1～3分、4～6分、7～9分、10分分別代表無痛、輕微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極端無法忍受疼痛。（4）傷椎復位情況：分別于術前、術后1周行胸腰椎正側位片檢查，獲得術前傷椎椎體前緣高度記為H1，然后測量傷椎鄰近上下椎體高度，取二者平均值，記為傷椎原始高度（H0），獲得術后1周傷椎椎體前緣高度記為H2，依次計算術前、術后傷椎相對高度，分別為H1/H0、H2/H0，傷椎復位率=（H2/H0-H1/H0）/（100%-H1/H0）［8］。（5）矢狀位Cobb角：術前、術后1周測量病人傷椎鄰椎矢狀位Cobb角，即傷椎體上位椎體上終板延長線和下位椎體下終板延長線夾角［9］。（6）功能障礙：隨訪3個月，采用Oswestry功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）［10］評價功能障礙，ODI評分包括10項問題，采用0～5分6級評分，ODI值=（實際評分之和）/50×100%，若只回答9項，則為（實際評分之和）/45×100%，其值越高，意味著功能障礙越嚴重。（7）并發癥：統計病人隨訪期間手術并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0軟件，計量資料用±s描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點比較行重復測量方差分析；計數數據以例（%）列出，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較觀察組手術時長、術中失血量、術后引流量及首次下床活動時間均明顯短于或低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例圍術期指標比較/±s

表2 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例圍術期指標比較/±s

組別對照組觀察組t值P值例數49 38手術時長/min 107.35±18.72 90.42±15.84 4.47＜0.001術中失血量/mL 208.15±50.47 105.82±32.68 10.85＜0.001術后引流量/mL 193.47±46.96 71.62±18.35 15.11＜0.001首次下床活動時間/d 12.85±4.42 9.72±2.86 3.79＜0.001

2.2 兩組手術前后血清肌肉損傷指標比較術前，兩組血清CK、Mb水平比較差異無統計學意義；術后3 d，兩組血清CK、Mb水平均較術前升高（P＜0.05），且觀察組血清CK、Mb水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術前后血清肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Mb）水平比較/±s

表3 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術前后血清肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Mb）水平比較/±s

組別對照組觀察組t值P值例數49 38 CK/（U/L）術前41.35±11.46 40.86±9.62 0.21 0.833術后3 d 86.74±23.29 58.21±10.42 7.02＜0.001 Mb/（μg/L）術前51.95±8.14 49.64±9.72 1.21 0.231術后3 d 127.83±26.43 92.37±18.85 7.00＜0.001

2.3 兩組不同時間點疼痛評分比較術后1 d、3 d、1周，兩組疼痛VAS評分均較術前明顯降低（P＜0.05），且觀察組疼痛VAS評分明顯低于對照組同時間點（P＜0.05）。見表4。

表4 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例不同時間點VAS評分比較/（分，±s）

表4 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例不同時間點VAS評分比較/（分，±s）

注：組間、時間、交互F值分別為38.00、489.34、8.80，均P＜0.001。①與術前比較，P＜0.05。②與術后1 d比較，P＜0.05。③與術后3 d比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數49 38術前7.67±1.64 7.84±1.39 0.51 0.612術后1 d 4.47±1.21①2.82±0.69①7.52＜0.001 3 d 2.49±0.65①②1.68±0.47①②6.44＜0.001 1周1.33±0.52①②③0.89±0.39①②③4.30＜0.001

2.4兩組手術前后傷椎高度及復位情況比較兩組術前H0、H1/H0及術后1周H2/H0、傷椎復位率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術前后傷椎高度及復位情況比較/±s

表5 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術前后傷椎高度及復位情況比較/±s

組別對照組觀察組t值P值例數49 38術前H0/mm 26.92±3.04 28.03±2.87 1.73 0.087術前H1/H0/%53.92±7.67 51.71±6.82 1.40 0.166術后H2/H0/%93.89±3.17 95.04±2.52 1.83 0.071術后傷椎復位率/%87.43±6.82 89.72±5.59 1.68 0.097

2.5 兩組手術前后矢狀位Cobb角比較術后1周，兩組矢狀位Cobb角均較術前明顯降低（P＜0.05），且兩組降低幅度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術前后矢狀位Cobb角比較/（°，±s）

表6 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術前后矢狀位Cobb角比較/（°，±s）

注：①與術前比較，P＜0.05。其中觀察組矢狀位Cobb角與術前比較，t=19.93，P＜0.001；對照組矢狀位Cobb角與術前比較，t=16.36，P＜0.001。

組別對照組觀察組t值P值例數49 38術前矢狀位Cobb角24.47±7.53 25.64±6.42 0.77 0.446術后矢狀位Cobb角10.32±4.58①9.28±3.72①1.14 0.258降低幅度14.15±6.04 16.36±5.17 1.80 0.075

2.6 兩組術后功能障礙情況比較術后隨訪3個月，觀察組ODI值（13.58±4.31）%，對照組ODI值（14.37±4.64）%，比較差異無統計學意義（t=0.81，P=0.419）。

2.7 兩組手術并發癥發生情況比較術后，兩組病人均無繼發神經功能損傷、脊柱后凸畸形加重等手術并發癥，臥床期間均未見墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發癥，隨訪期間未見斷釘、斷棒等內固定失效情況，且末次隨訪均顯示骨折愈合良好。對照組有1例術后切口愈合不良，但分泌物未檢出細菌，后經切口清創縫合術可達甲級愈合。

3 討論

胸腰段處于脊柱生理性后凸與前凸交界位置，是生理應力主要集中點，容易發生骨折［11］。對于單純性胸腰椎骨折，AF系統內固定手術是其重要治療手段，其中以傳統后正中入路應用最為廣泛，但在該入路術中為使椎弓根螺釘進釘點清晰顯示，需廣泛剝離脊旁肌自椎板到關節突關節外側，導致脊旁肌醫源性損傷，進而影響術后恢復，甚至造成后遺癥［12］。尋找微創、有效的內固定系統及手術入路成為臨床關注重點。

長臂單軸錐弓根螺釘復位系統主要組成部分包括螺釘、連接桿、預彎鈦棒及螺塞，其復位原理類似于AF系統，均可經螺釘同連接桿內預留角度及牽張前后縱韌帶完成骨折復位；且長臂可增加力臂，單軸椎弓根螺釘較多椎弓根螺釘復位力度更強，利于壓縮骨折復位［13］；此外，較長的尾部長臂有助于手動復位，進而增強復位效果［14］。由此可見，長臂單軸錐弓根螺釘復位系統在椎體骨折復位、固定中有一定優勢。Wiltse入路是學者Wiltse在1968年首次提出的一種經多裂肌和最長肌間隙的脊柱外科手術入路，后考慮到美觀因素，手術切口于1988年經學者Wiltse和Spencer從最初棘突旁雙切口改成單一后正中切口，并自皮下組織向兩側分離至肌間隙部，即現在的Wiltse入路［15］。Wiltse入路相較傳統后正中入路主要優勢在于：其一，Wiltse入路經多裂肌與最長肌肌間隙入路，避免了術中肌肉損傷，可盡可能保持肌肉完整性以及脊柱后方骨性組織、后縱韌帶復合體完整性。其二，Wiltse入路可經自然肌間隙到達手術部位，解剖簡單，能縮短手術時間，而且對肌肉纖維影響小，僅在顯露釘點時有限剝離肌肉，相較傳統入路持續牽拉剝離多裂肌，減少了肌肉長時間牽拉刺激，可減輕術中出血；本研究結果中觀察組手術時長、術中失血量均明顯低于對照組，可以體現這一優勢。其三，椎弓根螺釘置入所需外展角同入路角度相符，進一步避免了肌肉牽拉性損傷；其四，術后肌間隙可自然閉合，避免死腔殘留，進而降低術后積血及感染風險，利于早期恢復［16-17］。

本研究觀察組術后引流量低于對照組、首次下床活動時間短于對照組，術后1 d、3 d、1周疼痛VAS評分均低于對照組同時間點，正體現出Wiltse入路肌肉損傷小、術后恢復快、能減輕疼痛的優勢。CK、Mb是主要存在于肌細胞的參與能量運轉、肌肉收縮等過程的重要激酶，研究指出，肌肉損傷時肌細胞中CK、Mb等多種催化酶會釋放入血，能反映肌肉損傷程度［18］。本研究顯示，觀察組術后3 d血清CK、Mb水平均較對照組明顯下降，從血清學角度反應出應用長臂單軸錐弓根螺釘經Wiltse入路復位固定對肌肉損傷小。不過本研究發現，觀察組雖術后1周H2/H0、傷椎復位率較對照組高，矢狀位Cobb角降低幅度較對照組大，術后ODI值較對照組低，但均差異無統計學意義，提示長臂單軸錐弓根螺釘經Wiltse入路與AF系統經傳統后正中入路在復位病人椎體前緣高度、促進功能恢復方面效果相當，可能因為長臂單軸錐弓根螺釘的復位、固定優勢以及Wiltse入路的微創優勢并不足以引起臨床療效變化。此結果也可能受研究樣本量限制，后期可擴大樣本量進一步觀察。兩組整體上手術安全性均較好，僅對照組出現1例切口愈合不良，與術中肌肉大面積剝離、切口死腔殘留有關，后經二次清創縫合引流，可達到甲級愈合。

不過長臂單軸錐弓根螺釘實際應用時也有一定不足：其一，單軸螺釘在術中一側螺釘置入E角應盡可能一致，否則會增加連接桿置入復位、固定難度；其二，由于S1椎體螺釘置入角度，其在L5椎體壓縮性骨折復位中往往并不理想；其三，考慮到連接桿、鈦板均處于距離棘突較近的內側，對肌肉發達的多裂肌可造成一定擠壓，可能產生遠期肌肉損傷，值得臨床注意［19］。此外，長臂單軸椎弓根螺釘經Wiltse入路復位內固定優勢是集長臂單軸椎弓根螺釘良好復位固定效果以及Wiltse入路對脊柱后方肌保護作用為一體，二者若無有效結合可能會失去治療優勢。

綜上所述，長臂單軸椎弓根螺釘經Wiltse入路復位內固定是治療單純性胸腰椎壓縮性骨折的微創、有效術式，相比AF系統傳統后正中入路可減小手術創傷、減輕術后疼痛、利于早期恢復，值得臨床推廣。