小劑量利妥昔單抗治療特發性膜性腎病的療效及其影響因素

徐瀟漪 王國勤 程 虹 趙智睿 董鴻瑞 孫麗君

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科，北京 100029)

特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)患者持續大量的蛋白尿與腎功能進展風險增加相關[1]。利妥昔單抗(rituximab, RTX)治療IMN的效果已經得到公認，最新公布的由中華醫學會腎臟病學分會專家組制定的《利妥昔單抗在腎小球腎炎中應用的專家共識》[2]推薦的治療方案為0.375 g/m2體表面積，每周1次，共4周，或1.0 g每2周1次，共2次。以往臨床研究[1-3]也使用了上述方案。較高的劑量增加了治療費用和免疫過度抑制所致的感染風險[4]。本課題組收集了2019年1月1日至2021年7月31日經首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科腎活體組織檢查(以下簡稱活檢)確診為IMN，并使用小劑量RTX治療且有隨訪資料的患者的臨床資料，旨在評估小劑量RTX治療IMN患者的療效，及其作為初始治療方案的優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年1月1日至2021年7月31日于首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科活檢確診為IMN，并使用小劑量RTX治療且有隨訪資料的35例患者作為觀察組，并按性別、年齡及治療前血抗M型磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor，PLA2R)抗體是否陽性，用SPSS統計軟件傾向性評分方法以1∶1匹配同期治療方案為非RTX的免疫抑制治療患者作為對照組。觀察組35例患者根據初始治療藥物是否為RTX進行分組，分為初始RTX組(n=10)和非初始RTX組(n=25)；再根據治療效果將35例患者分為治療緩解組(n=18)和治療未緩解組(n=17)。治療緩解包括部分緩解(partial remission, PR)及完全緩解(complete remission, CR)，其中部分緩解定義為24 h尿蛋白定量較基線下降50%；完全緩解定義為24 h尿蛋白定量<0.3 g，血清白蛋白>35 g/L。未達上述標準為未緩解。本研究已獲得首都醫科大學附屬北京安貞醫院醫學倫理委員會審批(審批號：2022160X)及全部患者的書面知情同意?；颊吆Y選及分組流程詳見圖1。

1.2 資料收集

1.2.1 人口學及臨床資料

收集患者年齡、性別等人口學資料。通過查閱病歷，收集入選者伴隨疾病情況(包括高血壓、糖尿病病史)、RTX開始治療時是否存在腎病綜合征及慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)分期等資料。并收集病史記錄中測得的腰圍、體質量指數(body mass index, BMI)、估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)[用慢性腎臟病流行病學協作公式(the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation, CKD-EPI)公式估算]、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、尿酸(serum uric acid, SUA)、禁水12 h尿滲透壓、尿α1微球蛋白(alpha1-microglobulin，α1-MG)、治療前病程、使用RTX前是否應用過免疫抑制治療(包括糖皮質激素、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環孢素、他克莫司、來氟米特、羥氯喹、雷公藤多苷等)、RTX治療前病程、RTX劑量、是否合并使用腎素-血管緊張素系統阻斷劑(renin angiotensin system inhibitor, RASI)、隨訪時間、治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐(serum creatinine, SCr)、血清抗PLA2R抗體滴度及變化值(△值)等檢查結果。

1.2.2 腎組織病理檢查

內容包括缺血性腎損傷、腎小球節段硬化病變及腎間質纖維化病變情況。腎間質纖維化程度定義如下：腎間質纖維化面積<25%為輕度；≥25%且<50%為中度；≥50%為重度。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 觀察組與對照組基線特征及臨床療效比較

35例患者中男性31例(88.6%)，女性4例(11.4%)，平均年齡(52.6±13.9)歲，與對照組比較差異無統計學意義。所有患者RTX單次劑量為0.2～1.0 g，累積劑量為1.0(0.6，1.3) g；中位隨訪時間6(4.0，12.0)個月。治療前觀察組血肌酐濃度呈更高趨勢，但差異無統計學意義，2組血白蛋白濃度、抗PLA2R抗體陽性率、腎病綜合征比例差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組尿蛋白定量均降低，血白蛋白濃度升高，表明2組治療均有效，2組血肌酐濃度均有升高；但RTX治療組治療前后各指標變化程度小于對照組，其中血白蛋白、血肌酐濃度變化幅度比較，差異有統計學意義(P<0.05)，尿蛋白差值比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后腎病綜合征緩解率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 觀察組及對照組的治療效果比較

2.2 RTX初始治療和非初始治療患者療效比較

使用RTX治療的35例患者中，初始治療即使用RTX患者10例，余25例患者應用RTX前曾使用免疫抑制劑治療。初始治療組患者血白蛋白濃度、RTX累積劑量低于非初始治療組組，腎臟病理缺血性損傷比例大于非初始治療組，差異有統計學意義(P<0.05)；初始治療組患者年齡較大，治療后血肌酐呈現下降趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 RTX初始治療和非初始治療患者療效比較

2.3 治療緩解組和未緩解組的比較

治療緩解組與未緩解組相比，治療前的血肌酐濃度更低(P<0.05)，初始應用RTX比例較高，但差異無統計學意義，2組治療前后血肌酐、eGFR變化程度差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 緩解組與未緩解組比較

2.4 治療緩解的影響因素

以腎病綜合征緩解為因變量，上述緩解組與未緩解組組間比較分析中P<0.1的因素(治療前血肌酐濃度)及是否初始治療使用RTX、RTX累積劑量為自變量，納入多因素Cox風險比例回歸模型。分析結果提示，RTX是否為初始治療是影響治療緩解的獨立因素HR=3.025(95%CI: 1.024～8.932)，提示初始治療使用RTX組患者病情緩解優于非初始治療組。詳見表4、圖2。

表4 影響治療緩解的多因素分析

圖2 影響治療緩解的多因素分析

3 討論

IMN是原發性腎小球病的常見病理類型，臨床表現常見為腎病綜合征。近年隨著抗PLA2R抗體致病作用的發現，IMN的治療方式也出現了很大變化。糖皮質激素、環磷酰胺及鈣調神經酶抑制劑仍廣泛用于治療因IMN引起的腎病綜合征，這些藥物雖然有效，但也可能導致感染、腎功能進展等不良反應[1-5]。RTX可以特異性地與 CD20 抗原結合，靶向誘導 B 細胞凋亡，減少自身抗體的產生[5]，能夠有效降低血抗PLA2R抗體滴度，已經越來越多地用于IMN的治療[6]。MENTOR研究[3]對比了 RTX 與環孢素治療 MN 的有效性和安全性，結果顯示 12 個月時 RTX 在誘導完全緩解或部分緩解方面與環孢素相當，24 個月時維持蛋白尿緩解率優于環孢素，且在抗 PLA2R 抗體陽性且治療后緩解的患者中，RTX 組的抗 PLA2R 抗體水平下降速度更快、降幅更大、持續時間更長。另一項回顧性研究[4]比較了 RTX 和環磷酰胺治療MN 的效果，結果顯示RTX 與環磷酰胺的完全緩解率相當，且 RTX 的安全性更好。最新發表的 RI-CYCLO 研究[7]則前瞻性對比了 RTX和糖皮質激素/環磷酰胺交替治療方案對 MN 的療效，結果顯示RTX 與交替方案的療效差異無統計學意義，2組嚴重不良事件發生率相似，但交替方案組白細胞減少和肺炎發生率較高。改善全球腎臟病預后組織指南[8]也建議將 RTX 用于MN的治療。目前，中國專家共識[2]推薦四劑或二劑方案用于IMN的誘導階段，即0.375 g/m2，每周1次，共4次，或1g每2周1次，共2次，并建議“B細胞指導方案”用于RTX治療后復發或維持治療，即治療過程中監測B淋巴細胞數(有研究[9]提出檢測血抗PLA2R抗體滴度可指導RTX治療方案)決定是否追加劑量。而部分研究[3,10-12]則不僅將此四劑或二劑方案用于初始治療，也用于已接受免疫抑制劑后療效不佳的后續治療。雖然RTX治療IMN的效果得到了很多臨床研究[2-4，7]的肯定及指南[8]的推薦，但是較大劑量RTX治療也帶來了治療費用和感染風險的增加[5]。且國內應用RTX治療IMN尚未形成統一方案。因此，本研究回顧性地觀察了根據給藥后B淋巴細胞數量決定RTX治療方案的治療策略，并比較了RTX作為初始治療、經激素/免疫抑制劑治療效果不好的后續治療的臨床效果，以及可能影響該治療方案療效的因素。

本研究共入選了35例使用RTX治療的IMN患者，全部患者組織學PLA2R陽性，RTX單次劑量為0.2～1.0 g，依B淋巴細胞數量3～6個月后重復用藥，累積劑量為1.0(0.6，1.3) g，該方案劑量低于專家共識[2]推薦的誘導治療方案，用藥后患者血白蛋白明顯升高，治療緩解率為51.4%，略低于以往常規劑量臨床研究緩解率[3,13-14]，可能與隨訪時間較短，中位隨訪時間6(4，12)個月有關。與隨機匹配對照組相比，RTX組患者基線肌酐濃度呈現較高趨勢，這可能是臨床選擇RTX治療的一個原因，即便如此，RTX組患者達到了與非RTX免疫抑制治療相當的臨床緩解率，且治療后RTX組的血肌酐升高幅度明顯低于對照組，提示RTX治療對于腎功能影響較小。

本研究觀察組的35例患者中，僅10例(28.6%)初始治療即使用了RTX，大部分患者仍是將RTX作為常規免疫抑制治療效果欠佳時的補救治療。初始治療應用RTX的患者基線血白蛋白更低，尿蛋白定量也呈現更高趨勢，可能與這部分患者以往未治療有關。且這部分患者腎臟缺血病變比例較高，年齡呈更大趨勢，這可能促使臨床醫生為避免不良反應而選擇了較小劑量的RTX作為初治方案，因而這部分患者的RTX的累積劑量更低。但即便該組患者RTX劑量明顯低于RTX非初始治療組，治療后2組尿蛋白、血白蛋白差異均無統計學意義，提示RTX劑量達到B細胞耗竭即可發揮治療效果。以B細胞耗竭為治療目標進行滴定的低劑量RTX療法，與每周375 mg/m2共4劑的標準方案同樣有效，緩解率>60%[5]。2017年Bagchi等[15]則報道了21例對免疫抑制治療抵抗的IMN患者接受RTX 0.5 g/周×2次的治療方案，根據4周后的B細胞計數決定是否再次給藥，獲得了61.9%的緩解率。提示這種方案無論是作為IMN的初始治療，還是接受常規免疫抑制治療效果不佳的后續治療均有效。并且，筆者發現初始治療組尿蛋白降幅及血白蛋白升幅均呈現更大趨勢，且血肌酐升高幅度呈現更小趨勢，初始治療組腎功能呈現好轉趨勢、非初始治療組則呈現加重趨勢，提示RTX作為初始治療效果更好。

為分析可能影響治療效果的因素，筆者進一步比較了治療后病情緩解與未緩解患者的差異，發現病情未緩解組的基線血肌酐濃度更高，提示治療前腎功能水平可能影響RTX治療效果。Moroni等[16]的研究也顯示出基線腎功能水平差可能影響這種較低劑量RTX的療效，該研究中34名IMN患者接受了375 mg/m2共1至2劑的RTX治療，其中19例作為初始治療，15例為以往接受免疫抑制治療但無效或復發的患者，盡管所有患者均達到B細胞耗竭狀態，但在6個月和12個月時，僅44.1%的患者達到了緩解，低于其他研究[5，15]觀察到的緩解率。這個研究隊列中有41%的患者基線eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2，入選人群的基礎腎功能較差可能是患者對RTX治療反應欠佳的原因。同時，筆者發現病情緩解組中接受RTX作為初始治療的比例較高，可能由于研究例數較少未顯示出差異有統計學意義，仍提示IMN患者初治接受RTX治療可能有利于疾病緩解。Cox回歸分析則在校正了RTX治療前血肌酐濃度及RTX劑量后，顯示RTX作為初始治療是治療緩解的獨立影響因素，與既往使用免疫抑制治療的患者相比，初始治療就使用RTX的患者累積緩解率較高，提示RTX治療作為IMN的初始治療可能更有利于病情緩解。

綜上，根據B淋巴細胞數量予以較低劑量RTX治療IMN，無論對于初治患者、還是既往接受過免疫抑制治療但療效不滿意的患者均有效，而初始治療即選擇RTX可能對疾病緩解、腎功能穩定更具優勢。

本工作仍有一些局限。本研究為單中心小樣本回顧性研究，隨訪時間較短；由于同期使用指南推薦劑量的患者例數較少，無法將小劑量和常規劑量進行比較；對照組患者僅按年齡、性別及血抗PLA2R抗體陽性比例進行匹配，后續仍需要進一步擴大樣本量，并通過設計前瞻性對照研究、長時間隨訪來確定這種治療方案的療效及患者的遠期預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明徐瀟漪：提出研究思路，設計研究方案，采集分析數據，撰寫論文；王國勤、趙智睿：腎活檢，患者治療；董鴻瑞、孫麗君：腎臟病理技術及診斷；程虹：提出研究思路，審定論文。