互聯網醫療發展歷程及趨勢分析

劉 陽 郭珉江 李亞子

(中國醫學科學院/北京協和醫學院醫學信息研究所 北京 100020)

1 引言

互聯網對社會經濟各個領域的滲透正在日益加深，在促進產業轉型升級、公共服務優化和社會管理效率提升等方面發揮著越來越重要的作用。推廣“在線醫療衛生新模式”作為“互聯網+”益民服務的重要內容，在近年來得以快速發展。國外以“telemedicine”或“telehealth”概念為主、基于信息通信技術開展的醫療服務模式，在我國普遍形成了“互聯網+醫療健康”的多種形式。其通過覆蓋診前、診中、診后各個階段的醫療衛生服務，為優化醫療資源配置，滿足多層次、個性化醫療衛生服務需求提供豐富手段，形成一種區別于傳統醫療的新型行業模式[1]。據統計，近年來我國互聯網醫療行業始終保持年復合增長率30%以上，互聯網在線醫療服務市場規模有望在2026年達到2 000億元[2]。本文通過回顧互聯網醫院的建設歷程，旨在梳理其發展脈絡，分析其發展趨勢，為構建互聯網醫療的可持續性發展模式提供參考。

2 我國互聯網醫療發展歷程

我國互聯網醫療發展起步較晚。遠程醫療是互聯網醫療的雛形，起步于20世紀80年代[3]，進入21世紀以來開始出現以信息技術為基本手段的互聯網醫療現象，可分為5個發展階段：試水探索期、起步建設期、規范建立期、催生迸發期和深化轉型期，見圖1。

圖1 我國互聯網醫療發展的5個階段(2000年至今)

2.1 試水探索期：2000-2013年

2000年丁香園、39健康網等健康網站相繼建立。2001年原衛生部出臺《衛生部關于印發<互聯網醫療衛生信息服務辦法>的通知》(衛辦發〔2001〕3號)，允許在經審批、登記注冊獲得執業許可的醫療機構之間進行遠程醫療。該文件于2009年更新為《互聯網醫療保健信息服務管理辦法》(中華人民共和國衛生部令第66號)，主要聚焦于醫療衛生領域的互聯網信息服務。2009年新醫改的啟動，促進了各級醫療衛生機構信息系統以及區域衛生信息平臺快速發展，“十二五”末期，電子健康檔案、電子病歷兩大核心醫療數據庫初步建成，醫院內部信息系統互聯互通初步實現，為基于互聯網提供更深層次的醫療服務儲備了豐富的醫療信息“生產資料”。2009-2013年，基于互聯網的醫療衛生服務主要以非就診過程的輔助信息服務為主，如健康科普、醫療資源查詢等。

2.2 起步建設期：2014-2017年

2014年《國家衛生計生委關于推進醫療機構遠程服務的意見》(國衛醫發〔2014〕51號)首次對“遠程醫療服務”進行明確定義，行業和學界對此領域的關注出現高潮。2014-2016年，以互聯網為載體的醫療服務開始深入到就診流程，如預約掛號、繳費支付、健康咨詢等，統稱為“互聯網醫療”，提供服務的主體通常命名為互聯網醫院、網絡醫院、云醫院等，國內第1家“網絡醫院”——廣東省網絡醫院也于2014年內上線啟用。但由于缺乏相關政策文件支撐，這一時期的定義主要來自學者，更多是服務形式的描述，而非服務內容的界定。2016 年互聯網第3方平臺藥品網上零售試點工作被叫停；2017年《國家衛生計生委辦公廳關于征求互聯網診療管理辦法(試行)(征求意見稿)和關于推進互聯網醫療服務發展的意見(征求意見稿)》發布，指出互聯網診療僅可應用于醫療機構間，以及基層醫療機構提供的慢性病簽約，不再直接面向患者提供診療服務。國家政策的收緊使互聯網醫療發展進入低迷冷靜期。

2.3 規范建立期：2018-2019年

2018年國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)中多次出現“互聯網醫療” “互聯網診療”和“互聯網醫院”等概念，政策利好推進互聯網醫療發展再次轉折向上。同年，《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規范(試行)》3個文件的出臺，進一步明確“互聯網診療”“互聯網醫院”“遠程醫療服務”等概念，并對互聯網診療行為做了進一步規范，這是首個互聯網醫療領域的行業規范。2019年國家醫療保障局出臺《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》(醫保發〔2019〕47號)，完善“互聯網+”醫療服務的價格和支付政策，明確可將符合要求的互聯網醫療服務納入醫保支付范圍。衛生健康和醫保政策的相繼出臺開啟了互聯網醫療發展的新局面，但整體而言醫療服務機構開展互聯網醫療服務的動力不足，除一些規模較大、信息化基礎好、診療服務量大的大型三甲醫院出于優化服務體系、提高服務效率的目的以及部分互聯網醫療企業積極試水外，行業多持觀望態度。

2.4 催生迸發期：2020-2021年

2020年2月國家衛生健康委員會(以下簡稱國家衛健委)發布《關于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》(國衛辦規劃函〔2020〕100號)，要求各地積極充分發揮互聯網醫院、互聯網診療的獨特優勢，鼓勵在線開展部分常見病、慢性病復診及藥品配送服務。同月，《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》發布，明確了互聯網醫療機構可開具電子處方，線下靈活配藥，參保人享受醫保支付待遇等，互聯網醫療得以快速發展。如廣東省首批就有57 家公立醫院開設發熱門診和咨詢等互聯網診療服務；臺州醫院互聯網醫學中心在1周內提供線上咨詢5 351例，與基層衛生院遠程會診6例，隨訪接診患者5 307人次[4]。中國互聯網網絡信息中心發布的第49次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》顯示，截至2021年12月在線醫療用戶規模達2.98億，同比增長38.7%，成為用戶規模增長最快的應用之一[5]。互聯網醫療優勢凸顯，它打破時間、空間和地域等限制，以開展互聯網醫療服務為核心業務的互聯網醫院也迎來飛速發展的契機。

2.5 深化轉型期：2022年起

2022年國家衛健委辦公廳印發《互聯網診療監管細則(試行)》(以下簡稱《監管細則》)，對開展“互聯網+”診療服務的機構、人員、業務、質量安全等監管細則進一步明確，要求各省通過互聯網醫療服務監管平臺對開展互聯網醫療的機構進行監管，監管力度加大，且更加精細化，互聯網醫院面臨新的發展挑戰。一方面，群眾對互聯網續方的需求下降，而維持互聯網醫院運營需要調動多種資源支持，成本效益影響運營方是否繼續維系的決策；另一方面，經過多年探索直至《監管細則》的出臺意味著國家對互聯網醫療的態度仍是審慎的，要求互聯網醫療符合安全、規范原則，杜絕盲目擴張，而互聯網醫院除復診續方外還未形成較穩定的營利模式。綜上所述，互聯網醫療的發展受供需兩側沖擊，互聯網醫院唯有探索與實體機構深度整合、形成成熟業務模式才能獲得長期發展的動力。

3 當前我國互聯網醫療發展情況

3.1 發展現狀

近年來隨著相關政策的大力推動和不斷完善，互聯網醫療進入加速建設期。2020年《關于做好公立醫療機構“互聯網+醫療服務”項目技術規范及財務管理工作的通知》(國衛財務函〔2020〕202號)明確“互聯網+醫療服務”包括“互聯網診察”“遠程監測”“遠程會診”“遠程診斷”4個部分，共計10小項。互聯網診察指醫師通過醫療機構互聯網醫療服務平臺直接向患者提供的常見病、慢性病復診診療服務，醫師可在線詢問病史、聽取患者主訴，查看醫療圖文信息，記錄病情，提供診療建議，例如提供治療方案或開具處方；遠程監測指專業醫師根據數據判斷儀器對患者進行遠程監測和信息處理，主要包括起搏器監測、除顫器監測、心電監測等；遠程會診指邀請方和受邀方醫療機構依托雙方互聯網(遠程)會診中心通過視頻實時、同步交互方式開展會診，邀請方根據患者臨床資料，參考受邀方的診療意見，決定診斷與治療方案的過程；遠程診斷指受邀方醫療機構根據邀請方提供的遠程數據資料出具影像、病理、心電等診斷服務。同時還規定，除這10項“互聯網+”醫療服務項目外，醫療機構新增的“互聯網+”醫療服務項目需經省級衛生健康行政部門確認并公布，而醫療保障部門則負責制定本省內“互聯網+”醫療服務項目價格，確定支付標準。檢索全國31個省(市、區)醫療保障局官方網站調研各省已制定的互聯網醫療服務項目時發現，各地區已公布的互聯網醫療服務項目存在差異，但普遍開展了互聯網復診項目，提供基本的續方服務，而湖南、甘肅2省還設立了互聯網心理咨詢服務項目。互聯網醫院作為“互聯網+”醫療服務項目實施的重要載體，已被納入新型基礎設施的范圍，在區域新基建發展規劃中被普遍關注和支持，如江蘇省[6]和上海市[7]都在推進區域性新型基礎設施建設時專門提到互聯網醫院的建設目標。根據《中國互聯網醫院發展報告(2021)》藍皮書可知，截至2020年12月底，我國已獲批資質、通過監管和掛牌運行的互聯網醫院數量達到995家，其中2020年新增互聯網醫院占互聯網醫院總數的50%以上，且近80%均為由實體醫療機構主導建立的互聯網醫院[8]。在優質醫療資源相對匱乏的偏遠和基層地區，利用互聯網醫療可打破時空限制的優勢，更好地滿足百姓的醫療需求[9]。

3.2 存在的問題

首先，作為一項新興事物，由于政策環境和醫療市場均在持續發生變化，互聯網醫療也處于探索中，運營機制尚不成熟。在以醫院自行運營為主的模式下，實體醫療機構主要依靠院內醫務、信息等相關職能部門的工作人員完成互聯網醫院運營管理。雖然實體醫療機構在醫療業務方面具有天然優勢，但如何能較好地將線下醫療服務運營管理經驗有效復制延伸至線上是一個復雜的問題。一方面，實體醫療機構受人員限制，專職運營管理人員較少，多為抽調相關業務人員兼職進行互聯網醫院的運營，不利于建立可持續的運營管理機制；另一方面，互聯網醫院線上診療所收取的掛號費較低，且接待患者量較少，收益遠低于實體醫院[10]。其次，在服務內涵上，目前互聯網醫療可提供的服務仍較有限。一是政策對互聯網醫療服務約束較嚴格，對患者僅可開展咨詢、常見病慢性病復診和遠程監測等，首診服務未開放，互聯網醫院開展的服務項目較單一，尚未形成針對不同醫療服務需求的差異化服務模式；二是受各地信息化標準不統一等因素限制，互聯網醫院與單一實體醫院以及區域性醫療聯合體等醫療資源銜接不足，不利于互聯網醫療真正融入醫療服務體系中發揮不可或缺的作用。最后，在醫療保障方面，我國基本醫療保險覆蓋率常年穩定在95%以上[11]，而醫療服務保障水平對醫療服務使用意愿具有顯著影響。互聯網醫療服務主要針對門診服務，但從現實情況來看，我國門診統籌的支付限額一般較低[12]。此外，雖然部分地區已實現醫保在線支付，但全國范圍內的醫保線上脫卡支付尚未實現[13]，影響患者使用意愿。

4 互聯網醫療發展趨勢分析

4.1 發展前景不斷拓寬，線上線下有機融合

互聯網醫療持續發展勢在必行。一是從政策導向來看，互聯網醫療整合了大數據、人工智能、5G、物聯網等先進信息技術在醫療健康領域的應用，具有廣闊的發展潛力，也是政府惠民政策在民生保障方面的集中體現；二是從患者角度來看，傳統線下醫療服務模式難以在長時期內有效滿足患者對線上醫療服務的需求，而互聯網醫療可以有效解決因距離或時間、經濟成本等因素造成的無法就醫問題，因此發展線上醫療服務是市場選擇的必然結果；三是從醫保角度來看，醫保的接入會吸引更多醫療機構以及互聯網企業加入到互聯網醫療建設與發展中來。同時，出于整合醫療資源、提高服務效率的需要，互聯網醫療的發展會更加注意與智慧醫院建設的結合，實現線上線下服務的銜接與融合，為患者提供更加方便、快捷的醫療服務。

4.2 “強監管”約束下發展邁向規范化、標準化

受社會經濟以及健康環境等多方面復雜因素的影響，經過近20年的發展，當前我國的互聯網醫療仍在探索中前進。參考國際上互聯網醫療發展起步較早的美國，雖然在范圍上互聯網醫療技術、工具和服務已成為美國醫療衛生系統的重要組成部分[14]，應用于互聯網醫療的技術也已存在數十年，但由于嚴格的監管制度以及缺乏支持性的支付政策，在一定程度上互聯網醫療并未得到充分利用[15]。目前我國在國家層面已經出臺多項與互聯網醫療建設和發展相關的政策規范，初步建立起互聯網醫療發展政策體系，國家層面包括以《互聯網診療管理辦法(試行)》等3個規范為代表的行業標準政策，以《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》為代表的醫保支付政策，以及以《監管細則》為代表的監管政策。各省也紛紛出臺相應的配套政策，推動、保障和引導互聯網醫療的發展。對于目前互聯網醫療發展中出現的問題，《監管細則》的出臺也意味著互聯網醫療監管進入“強監管”階段，政府相關監管部門將會通過有針對性地出臺監管規范，保障執業醫師和患者的信息安全和財產安全，確保線上線下醫療服務的同質性，做到安全、規范、有效。

4.3 商業健康保險撬動互聯網醫療發展

國家層面已經明確基本醫保可對線上線下同質化的醫療服務項目進行支付，但基本醫保制度“保基本”的基本原則是明確的，因為提供了新的醫療服務形式而誘導需求增加不是基本醫保的目的，通過提高服務效率，節約服務成本，優化醫保基金使用才是其目的。雖然基本醫保納入更多互聯網醫療服務的范圍有限，但基本醫保的入局對商業保險公司是一個有力的信號，未來會出現更多針對互聯網醫療服務的健康險產品，用以補充基本醫保支付的不足，進一步滿足群眾多樣化的健康服務需求。從美國互聯網醫療發展趨勢來看，也遵循著相似的發展路徑。聯邦層面在1997年《平衡預算法案》中提出，醫療資源短缺地區開展的遠程醫療服務可得到Medicare付費[16]。州級層面Madicaid為互聯網醫療付費逐年增多，直到2015年，全部50個州均可為經由實時視頻提供的一些遠程醫療服務付費，伴隨而來的是越來越多私人醫療保險也為互聯網醫療付費，有相關法律規定的州的數量從2013年的16個增加至2020年的43個[17]。未來，我國的商業保險機構也將與互聯網醫療服務提供方開展更多形式的合作，拓展互聯網醫療服務內涵，企業、工會組織也將有更多的商業健康險產品選擇，作為職工福利向員工提供，推動整個醫藥保險行業的發展。

5 結語

互聯網醫療是一種復合、復雜的醫療服務形式，安全、穩定的技術手段是其發展的基礎，政策導向決定其發展的方向，市場因素提供其發展的活力。多方發力協作，使互聯網醫院發揮其應有作用，避免“建而不用”造成的資源浪費，將互聯網醫療有機融入現有的醫療衛生服務體系中，建立規范、可持續的“互聯網+”醫療健康新模式。