國醫(yī)大師周信有基于“緩中補虛”論治肝硬化腹水※

符博雅 劉俊宏 王淼蕾 牛媛媛 方 慧 李林蔓 李欣瑜

(1.甘肅中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃病科，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

肝硬化是由一種或多種原因長期或反復作用于肝臟引起的慢性、進行性、彌漫性損害，使肝細胞變性壞死，殘存肝細胞形成再生結節(jié)，結締組織增生及纖維化，最終導致正常結構破壞、假小葉形成，臨床表現(xiàn)為肝功能損傷及門靜脈高壓。其中，腹水為肝硬化失代償期最常見并發(fā)癥，且病死率高[1]，為臨床重癥。肝硬化腹水屬中醫(yī)學“鼓脹”“水鼓”“單腹脹”“癥積”等范疇，臨床以腹脹大、皮色蒼黃、脈絡顯露為特征，《景岳全書·積聚論治》寫到“凡無形之聚其散易，有形之積，其破難”，被列為“風、癆、鼓、膈”四大難癥之一。

周信有，第三屆國醫(yī)大師，首批和第二批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，甘肅中醫(yī)藥大學終身教授。周教授從醫(yī)75年，善治疑難雜癥，屢起頑疾沉疴，特別是對肝病的治療，探索出一套特色鮮明、療效顯著的理、法、方、藥。本文結合周教授運用“緩中補虛”法治療肝硬化腹水的經(jīng)驗，從“攻補兼施”“以攻為補，緩用補虛”“寬中補虛”“峻藥緩用”4個方面進行探討，并附臨床驗案予以分析。

1 病因病機

周教授認為，五勞、七傷損傷正氣，正虛無力推動血行，肝藏血，主疏泄，喜條達，肝臟經(jīng)絡氣血運行受阻，或外邪疫毒、酒蟲侵襲肝臟，久病入血、入絡，從而瘀血內(nèi)生，便成肝硬化?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云“血道不通……此病滎然有水也”，《金匱要略·水氣病脈證并治》言“血不利則為水”。周教授總結認為，肝硬化腹水一由瘀血日久，凝結難化，氣機阻滯，血不循經(jīng)，津液外滲；二由濕、熱、毒邪蘊聚中焦，清濁相混，蘊阻氣機，水谷精微失于輸布；三由肝臟氣血凝滯，傳變及脾，脾腎陽虛，水不化津而致水液潴留。脅下癥積，瘀血內(nèi)停，新血難生，氣血不足，進而無力推動氣血運行，氣滯血瘀更盛，使整個疾病過程中“虛”與“瘀”互為因果，故周教授根據(jù)患者病情運用“緩中補虛”法屢顯奇效。

2 論治思路

有學者認為，肝硬化腹水難消系因氣滯、血瘀、水停和肝、脾、腎俱損錯雜為患，施以扶正軟堅消臌之法，并通過臨床研究證實，中醫(yī)攻補兼施的扶正軟堅消臌之法聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水療效顯著，優(yōu)于單純西藥治療[2]。盧秉久教授治療腹水時始終貫徹扶正祛邪的基本原則，在行氣、化瘀、利水的同時，常以佩蘭、澤瀉、山藥、黃芪培補元氣，因《金匱要略》云：“若五臟元真通暢，人即安和。”盧教授崇尚張仲景元真本根的思想，認為元真之氣通過三焦腠理布散全身，滋養(yǎng)臟器是維持人體生命的精氣基礎[3]。

周教授認為，肝硬化腹水病情遷延，脅下癥積不去，肝氣郁結不舒，脾運失常，氣血生化乏源，正氣漸虛。又因久病“氣”“血”“水”蘊結中焦，瘀而化熱，濕熱濁邪內(nèi)蘊耗傷津液，兼使用大量利尿藥傷及陰液，故出現(xiàn)脅腹脹痛、面色黧黑、乏力、納差、口干、心中煩躁、身體虛羸瘦等氣滯血瘀，水濕內(nèi)停兼氣血陰虛之證；進而及腎，脾腎虧虛，腎虛不化，水不化津，則出現(xiàn)雙下肢水腫、尿少等兼脾腎不足之證。氣血不足，正氣漸虛，血的推動作用受損，加重血瘀，最終“瘀”“虛”交錯。鼓脹體較弱者，則不能單用逐水(瘀)之法，可攻補兼施。周教授以活血消癥，利水消腫，培補脾腎為治法，形成治療肝硬化腹水虛瘀交錯的扶正消癥利水湯(藥物組成：醋鱉甲、大腹皮、茵陳、豬苓、茯苓、澤瀉、白茅根、五味子、丹參、黨參、麩炒白術、炙黃芪、淫羊藿、柴胡、莪術、生水蛭粉)。該方由周教授擅用之醋鱉甲、生水蛭粉共為君藥，李時珍謂鱉甲“厥陰肝經(jīng)血分之藥……疾勞寒熱、痃瘕驚癇，皆厥陰血分之病也”，補陰血，消癥瘕，合《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”之理，又可祛瘀利水，生水蛭粉由生黃芪、水蛭配伍而成，益氣通脈，消癥祛瘀，攻補兼施?！皻庑袆t水行”，方中大腹皮理氣利水；肝以氣為用，柴胡疏達肝氣；茵陳清解祛濁；“血不利則為水”，莪術可助鱉甲、水蛭破血行氣，以上四藥共為臣藥。淫羊藿溫陽化津，亦可防甘寒淡滲之品滋膩生濕；豬苓、澤瀉、白茅根利水滲濕，利濕而不傷陰；丹參和血而無辛溫之弊，用來調(diào)養(yǎng)肝體。茯苓、黨參、白術、炙黃芪一方面益氣健脾扶正使氣血生化有源，一方面增強氣的固攝功能，防治大劑量活血化瘀藥迫血妄行；五味子補益肝腎，酸斂降酶，共為佐藥，共同組成攻補兼施之劑。該方祛瘀生新，攻補兼施，攻不傷正，補不留瘀，“緩中補虛”之法顯然可見?，F(xiàn)代藥理研究表明，鱉甲中有效成分能使結締組織增生減少，亦可增加血漿白蛋白的生成，常被用于治療肝硬化腹水[4]；丹參的活性成分具有抗氧化作用[5]，亦具有抑制肝竇內(nèi)皮細胞去分化[6]、調(diào)節(jié)肝星狀細胞活化[7]、減少肝細胞損傷和凋亡[8]等抗肝纖維化的作用。

周教授認為，肝硬化腹水因外邪疫毒、酒食不節(jié)、蠱蟲、結石、藥毒襲肝，或先天稟賦異常，肝失調(diào)達，久病入絡為血瘀，氣血瘀滯而致肝硬、脅下癥積、肌膚甲錯、面色黧黑。體較壯實者，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，辨證施治則病情即得以控制。但病因未去者，每因情志勞傷、酒濕濁氣內(nèi)阻，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為口苦、目黃、膚黃、小便黃。脾胃運化受損，濕濁蘊結，兼氣滯血瘀，導致經(jīng)絡閉塞，三焦水液運行不暢，水停于內(nèi)而不得外行成腹水，出現(xiàn)腹大脹滿。此類邪盛正氣未虧病情突變者，治宜以攻為補，緩用補虛，當以“攻藥居其先”，注重逐瘀，邪實未去而誤投補藥，則會助邪傷正。

周教授在臨床中治療肝硬化腹水，先以破血逐瘀峻藥使瘀血去，行氣祛濕利水重品使腹水消，后輔以益氣養(yǎng)血、培補脾腎，常投以周信有2號方(藥物組成：水蛭、三棱、莪術、劉寄奴、茜草、益母草、鱉甲、煅牡蠣、豬苓、車前子、玉米須、澤瀉、茯苓、茵陳、金錢草、大腹皮、防己)。方中破血消癥之重品水蛭，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”，入血通泄，破血力強，又可通調(diào)水道；再加既入血分，又入氣分之三棱、莪術破血行氣，散瘀消癥；劉寄奴破血散瘀，又有止血之效，防活血太過；加入活血化瘀輕品茜草、益母草，取其味苦，性寒，活血而無辛溫之弊；鱉甲、牡蠣軟堅散結；豬苓、車前子、玉米須為滲濕利水之重品，其中玉米須既利水消腫，亦可助金錢草、茵陳利濕退黃；澤瀉利濕兼可瀉熱；茯苓健脾祛濕；茵陳、金錢草清解利濕，使水濕熱邪從小便而出；肝硬化后肝臟合成蛋白功能不足，造成低蛋白血癥，隨之出現(xiàn)腹腔積液，伴雙下肢水腫，重用大腹皮行氣消脹，利水消腫，借“以皮行皮”而除肌腠皮間之水；防己祛風勝濕，滲下、暢中分消走泄，通調(diào)水道以利水。該方不宜多服，7～14劑后緩用補虛之法。氣虛乏力明顯者，加用黨參、白術、黃芪補脾氣以扶正補虛。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，黨參、白術有較強調(diào)控腹膜孔的作用，從而影響腹水的轉(zhuǎn)歸，為消減腹水的有效藥物[12]。水濕為陰邪，陽氣易受損，水濕不化，且濕困脾，脾虛則水濕難運，偏腎陽衰微者，加制附片9～15 g，桂枝9 g。水不化津，口燥咽干，舌質(zhì)紅絳，肝腎陰虧者，加女貞子、五味子、生地黃、枸杞子、麥冬。現(xiàn)代藥理研究表明，女貞子、黃芪相配伍，可明顯增強免疫力以提高機體抗病能力[13]；五味子味酸性斂，能保護肝細胞[14]，降低轉(zhuǎn)氨酶[15]，抑制新生血管[16]，以改善肝功能。

2.3 寬中補虛 依據(jù)五行相克理論，肝氣若郁結不舒，易橫逆克脾，又因濕熱礙脾，肝脾既損，脾虛不運，《難經(jīng)·十四難》提出“損其肝者緩其中”?！端貑枴づK氣法時論》亦有“肝苦急，急食甘以緩之”。明·李梴《醫(yī)學入門》提出“五積六聚皆屬脾”“治脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”。皆是補脾以治肝病之理論根源。周教授認為“緩中補虛”亦有補養(yǎng)中臟(脾胃)之意，慢性肝病患者常出現(xiàn)肝旺脾虛之證，如不補脾，則木乘土，腹大青筋，形成鼓脹。鼓脹脾虛而招致肝木來克者，以扶脾為主，常以甘溫藥為主的四君子湯為益氣補脾的方藥。金·李東垣《脾胃論》言其“甘溫以補其中而升其陽”。脾陽即脾氣，為脾的運化功能。再則，周教授認為，病變既久，氣虛則氣血推行不利，血絡瘀滯更盛，故致疾病纏綿難去，氣盛推行有力，可疏血絡助病氣盡。

3 典型病例

藺某，男，69歲。2019-03-18初診。主訴：間斷腹脹、乏力2個月，加重1周?；颊?個月前出現(xiàn)腹部脹滿不適，進食水后脹滿加重，伴食欲減退，乏力，遂就診于當?shù)刂嗅t(yī)院。行腹部彩超示：肝臟實質(zhì)回聲增粗增強；膽囊炎，膽囊結石(泥沙型)；脾臟腫大；腹腔積液。上腹部CT平掃示：肝硬化，門靜脈增寬，腹水，脾大；肝臟鈣化灶；膽囊炎，膽囊結石；胰腺炎并假性囊腫形成。診斷為“肝硬化失代償期”，外院予以保肝等(具體不詳)對癥支持治療，癥狀稍緩解。1周前上述癥狀加重，伴口苦、小便黃?？滔掳Y見：腹脹滿不適，納差，全身乏力，口苦，面色晦黯，大便正常，小便黃，睡眠可，舌質(zhì)黯，苔白膩，脈弦澀。否認既往肝炎病史、飲酒史、藥物服用史。專科檢查：腹稍膨隆，上腹部輕壓痛，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。生化全項：膽堿酯酶(ChE)3872 U/L，總膽汁酸(TBA)46.4 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)48 U/L，白蛋白23.2 g/L，白球比0.6，總膽固醇(TC)2.73 mmol/L；肝纖維化指標：Ⅳ型膠原189.68 ng/mL，Ⅲ型前膠原N端肽23.46 ng/mL，透明質(zhì)酸酶﹥1000 ng/mL。血常規(guī)、凝血、傳染病、自身抗體、C反應蛋白、心肌標志物、腫瘤標志物未見明顯異常。DR胸部：雙側局限性膈膨隆。胃鏡檢查示：食管靜脈曲張(重度)。腹部彩色多普勒超聲檢查示：肝臟彌漫性病變(肝硬化)；膽囊壁水腫；脾大；腹腔積液。腹部MR示：肝硬化、脾大、腹水；膽囊炎并膽囊結石，肝臟左內(nèi)側段結節(jié)樣長T2信號影(考慮肝硬化再生結節(jié))。心電圖、心臟彩超未見明顯異常。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期，門靜脈高壓，腹腔積液，脾大，食管靜脈曲張(重度)；膽囊炎并膽囊結石。中醫(yī)診斷：鼓脹病，瘀結水留證。西醫(yī)予利尿、保肝降酶、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥支持治療。中醫(yī)治則：祛瘀散結，祛濕利水，以攻為補。予周信有2號方加減。藥物組成：醋鱉甲30 g，煅牡蠣30 g，葛根30 g，茜草炭20 g，夏枯草30 g，燙水蛭6 g，土鱉蟲15 g，醋莪術20 g，醋三棱15 g，丹參20 g，玉米須35 g，大腹皮20 g，防己10 g，土茯苓20 g，鹽車前子30 g，路路通20 g，白花蛇舌草30 g，雞內(nèi)金15 g。采用中藥顆粒劑，每日1劑，分早、晚2次開水沖服。14劑后癥狀消失，腹平坦，移動性濁音(-)，雙下肢未見明顯水腫。復查生化全項：ChE 3711 U/L，TBA 28.1 μmol/L，AST 44 U/L，白蛋白29.1 g/L，白球比0.9。出院后囑患者上方劑量減半服用，峻藥緩用。7劑后患者自覺無特殊不適停止服藥。

2019-04-22二診，患者訴勞累后腹脹、乏力癥狀反復，伴口干。舌黯紅，苔厚膩，脈弦細。?？茩z查：腹部稍膨隆，移動性濁音(+)，雙下肢凹陷性水腫。肝功能：ChE 4596 U/L，TBA 54.2 μmol/L，AST 54.3 U/L，白蛋白28.9 g/L，白球比0.7。腹部超聲提示腹腔少量積液。辨證為濕熱未盡，肝腎陰虛。以攻為補，緩用補虛。初診方去土鱉蟲、葛根、醋三棱、雞內(nèi)金、醋莪術、鹽車前子、白花蛇舌草、夏枯草、防己，加廣金錢草20 g，茵陳20 g，虎杖20 g，半枝蓮20 g，茯苓20 g，豬苓15 g，海螵蛸20 g，三七粉3 g，鹽巴戟天20 g，川牛膝15 g，枸杞子12 g，山茱萸12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。10劑后無特殊不適，移動性濁音(-)，復查生化全項：ChE 4836 U/L，TBA 20.2 μmol/L，AST 57.9 U/L，白蛋白31.6 g/L，白球比0.9。

2020-03-12三診，患者訴腹脹、乏力、納差明顯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細。生化全項：ChE 2903 U/L，TBA 57.4 μmol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)69.7 U/L，AST 70.4 U/L，白蛋白21.1 g/L，白球比0.6，TC 1.87 mmol/L。腹部超聲示：腹腔積液(大量)。中醫(yī)辨證為濕熱未盡，脾氣虧虛，治宜攻補兼施，化瘀、利水、祛濕、清熱的同時兼顧益氣補脾。二診方去山茱萸、枸杞子、路路通、川牛膝，加夏枯草30 g，鹽車前子18 g，澤瀉20 g，仙鶴草30 g，五味子15 g，麩炒白術15 g，炙黃芪20 g，太子參10 g，北劉寄奴12 g，服法同前，7劑后癥狀明顯改善，復查生化全項：ChE 2775 U/L，TBA 18 μmol/L，ALT 22.8 U/L，AST 36.5 U/L，白蛋白28.6 g/L，白球比0.9，效不更方。

2021-03-08四診，腹部脹痛不適，納差，全身乏力，口苦，小便黃等癥狀反復，舌紅，苔薄白，脈弦。腹部增強MR：肝硬化、脾大、少量腹腔積液；肝硬化再生結節(jié)(RN)。此為虛瘀癥積證，投以扶正消癥利水湯加減，繼續(xù)攻補兼施。藥物組成：金錢草30 g，玉米須30 g，大腹毛30 g，醋鱉甲20 g，牡蠣20 g，夏枯草30 g，莪術20 g，茜草20 g，三棱15 g，茯苓20 g，豬苓15 g，虎杖15 g，太子參15 g，益母草20 g，炙黃芪20 g，麩炒白術30 g，水蛭6 g，三七粉6 g，炒雞內(nèi)金15 g，海螵蛸30 g。14劑后囑患者更服化瘀軟肝膠囊，每次4粒，每日3次口服，治療28 d，定期門診隨診。

按：本例患者初診時，肝病初起，氣機失調(diào)，氣滯血瘀，脅下癥積，血不循經(jīng)，津液外滲，出現(xiàn)腹脹、腹腔積液，水濕泛溢肌膚而成下肢水腫，肝疏泄不利，致膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為口苦、小便黃，病情以實邪為主，故“以攻為補”，以周信有2號方加減去實邪。二診時，瘀久化熱，濕熱濁邪內(nèi)蘊耗傷陰津，“乙癸同源”，則肝腎陰虛，陰虛則陽無以化，致水津失布，陰虛水停，故以金錢草、茵陳、半枝蓮清解祛邪，內(nèi)外合治，川牛膝、枸杞子、山茱萸滋補肝腎之陰，陰虛則陽無以化，且水為陰邪，鹽巴戟天溫陽藥物亦可防止甘寒淡滲之品滋膩生濕，亦可奏溫散水濕之效。三診時，肝病日久，肝脾既損，濕熱未去蘊結中焦，出現(xiàn)濕熱未盡，脾氣虧虛之象，加用太子參、炙黃芪、仙鶴草、麩炒白術、水蛭粉一行血，一益氣(補肝脾之氣)，攻補兼施。四診時，虛實夾雜、虛瘀交錯，互為因果致使肝硬化腹水纏綿難愈，投以扶正消癥利水湯攻補兼施。在臨證辨治中，應根據(jù)患者的病情靈活把“緩中補虛”之法運用于鼓脹病的治療中，做到祛邪不傷正，扶正不留邪。

4 小結

臨床中，許多肝病都有發(fā)展成肝硬化的可能，而肝硬化腹水為失代償期尤為棘手的并發(fā)癥之一，中西醫(yī)結合的治療方法在異常肝功能的恢復和難治性腹水的緩解方面具有優(yōu)勢。周教授則通過病、證、癥相結合，運用整體觀認識肝硬化腹水，基于“緩中補虛”之法，恒動辨證，從“攻補兼施”“以攻為補，緩用補虛”“寬中補虛”“峻藥緩用”4個方面為組方指導，遵“藥有個性之專長，方有合群之妙”，復方多法、綜合運用，用顯著的臨床療效來彰顯中醫(yī)治療肝硬化腹水的優(yōu)勢。