運腸方治療氣滯型結腸慢傳輸型便秘的臨床研究※

王嘉欣 沈瑞紅 邢文鈺 孫立達 陳雪清

(1.河北中醫學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫學院2020級碩士研究生，河北 石家莊 050091；3.河北中醫學院第一附屬醫院肛腸三科，河北 石家莊 050011)

結腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)是臨床常見的慢性疾病，是以結腸傳輸功能異常，推動能力不足，腸內容物通過緩慢而在腸道中滯留所形成的便秘[1]。流行病學調查發現，功能性便秘在我國的發病率約為10%～15%，其中慢傳輸型便秘約占45.5%[2-3]。目前，對于STC的發病機制及發病原因尚未明確，現有研究表明其發病與長期刺激性瀉劑的應用、內分泌功能紊亂、焦慮抑郁的精神心理狀態、不健康的飲食生活習慣、遺傳等因素有關[4-5]。現階段對于STC的治療多采取先保守治療，無效者再考慮手術治療，同時兼顧心理治療的治療原則[6]。西醫對STC的治療多以口服促胃腸動力劑、瀉劑等對癥治療為主，存在療效短暫、副作用明顯、復發率高等問題；手術治療的效果也不理想，患者術后痛苦明顯，且手術標準的選擇存在爭議，術后便秘的復發率在10%左右[7]，故西醫治療STC尚未取得令人滿意的療效。STC屬中醫學“便秘”“大便難”等范疇。中醫學認為，大腸的運動與氣的調節作用相關，氣機升降正常，則產生推動作用，促進糟粕排出，氣的運行受阻，阻而化滯，壅滯之氣阻滯于胃腸，影響脾胃大腸升降功能，傳導不利，腑氣不通，導致便秘的發生，故氣滯是便秘的主要病機，加之現代社會人們精神心理壓力較大，情緒不舒，影響肝的疏泄及調暢氣機功能，臨床中發現，便秘亦與肝的疏泄、調節作用密切相關。中醫治療善從整體出發，辨證論治。運腸方具有行氣導滯、潤腸通便之效。2019年10月至2021年10月，我們采用運腸方治療氣滯型STC患者60例，并與琥珀酸普蘆卡必利片治療60例對照，觀察臨床療效及對患者臨床癥狀、結腸傳輸試驗(CTT)結果的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為河北中醫學院第一附屬醫院肛腸科門診氣滯型STC患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，男22例，女38例；年齡最小19歲，最大70歲，平均(52.71±13.21)歲；病程最短1年，最長10年，平均(3.58±2.17)年。對照組60例，男25例，女35例；年齡最小20歲，最大69歲，平均(51.05±11.67)歲；病程最短6個月，最長10年，平均(3.75±2.02)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準[8]：(1)以下臨床癥狀必須≥2項：①至少1/4排便費力，②至少1/4糞便為塊狀或硬便，③至少1/4有排便不盡感，④至少1/4有肛門直腸阻塞感，⑤至少1/4借助手指幫助等手法排便，⑥每周自主排便<3次。(2)不使用通便藥物很少出現松散的大便。(3)診斷腸易激綜合征的標準不充分。

中醫診斷參照《中醫內科學》[9]和《便秘中醫診療專家共識意見(2017)》[10]制定氣滯型便秘的診斷標準。主癥：①大便干結，或不甚干結；②無便意或欲便不得出；③胸腹痞滿脹痛；④每次大便時間久。次癥：①噯氣呃逆；②食欲不振；③腸鳴矢氣；④便后不暢。舌脈：舌苔薄膩，脈弦。具備主癥之一或更多，并且次癥2個以上者并符合舌脈任意一種，即可診斷為氣滯型便秘。

1.2.2 納入標準 ①年齡18～70歲，男女均可；②符合STC診斷標準；③符合上述中醫辨證診斷標準；④CTT檢查異常，患者3 d后仍有80%以上的標記物未排出；⑤有固定的聯系方式，可以接受長期隨訪；⑥試驗前1周內未服用通便及促進胃腸動力等藥物；⑦無器質性病變，一般檢查(血、尿、糞常規，肝、腎功能，心電圖等)無異常；⑧對研究藥物無過敏反應。

1.2.3 排除標準 ①年齡未在規定范圍內者；②經臨床診斷為出口梗阻型、混合型便秘的患者；③有腸道器質性病變的便秘患者；④患有乙型病毒性肝炎、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染病者；⑤尚處在妊娠期或哺乳期的婦女患者；⑥曾做過腸道手術者；⑦既往有嚴重過敏史，對中藥過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予運腸方治療。藥物組成：生白術30 g，枳實15 g，厚樸15 g，柴胡15 g，白芍15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，玄參15 g，陳皮15 g，炒萊菔子15 g，檳榔10 g，木香10 g，當歸15 g，桃仁15 g，甘草10 g。日1劑，由河北中醫學院第一附屬醫院制劑室統一煎取，每劑水煎取汁300 mL，分2袋密封包裝，每袋150 mL，早、晚各溫服1袋。

1.3.2 對照組 予琥珀酸普蘆卡必利片(意大利Janssen Cilag S.p.A.，進口藥品注冊證號H20120564)2 mg，每日1次早餐后口服。

1.3.3 療程 2組均14 d為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 臨床癥狀評分 參照《便秘中醫診療專家共識意見(2017)》[10]及《便秘癥狀及療效評估》[11]制定，將各便秘癥狀按0～3分評分，具體評分標準見表1。

表1 臨床癥狀評分標準

1.4.2 CTT檢查 2組在治療前后分別進行CTT檢查，比較2組的結腸傳輸水平。具體檢查方法：囑患者在實施此項檢查之前3 d以上及檢查期間不能服用任何瀉劑、促胃腸動力藥物等對排便情況有影響藥物，亦不能用手輔助排便。在此期間需保持飲食、作息如常。在檢查當日早8:00囑患者口服1粒膠囊(北京鏡緣博通醫療器械有限公司)，其內含有不透X射線的標記物共20粒。分別于服藥后24、48、72 h拍攝腹部X線平片，臥位拍攝，根據X線平片觀察記錄結腸內標記物殘留個數，并計算結腸標記物的殘留率[12]。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[13]制定，采用尼莫地平法計算癥狀改善百分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。痊愈：便秘的癥狀、體征基本消失，排便功能基本恢復到正常水平，癥狀改善百分率≥90%；顯效：便秘癥狀明顯減輕，癥狀改善百分率≥70%，<90%；有效：便秘癥狀有所減輕，癥狀改善百分率≥30%，<70%；無效：便秘癥狀未減輕，甚則加重，癥狀改善百分率<30%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率為88.33%(53/60)，對照組總有效率73.33%(44/60)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后臨床癥狀評分比較 2組治療后各項臨床癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后臨床癥狀評分比較 分，

2.3 2組各時間節點CTT標記物殘留率比較 2組治療后CTT標記物24、48、72 h殘留率均較本組治療前同一時間節點降低(P<0.05)，且治療組治療后CTT標記物24、48、72 h殘留率均低于對照組同一時間節點(P<0.05)。見表4。

表4 2組各時間節點CTT標記物殘留率比較

3 討論

STC是由于各種原因導致結腸動力不足，傳輸障礙，腸內容物停滯不運，滯留于腸道而形成的一種頑固性便秘[14]，具有復雜性、難治性和易復發的特點，上述癥狀的持續存在會增加患腸道惡性腫瘤、心腦血管等疾病的風險。隨著社會的快速發展，生活節奏的加快，焦慮、抑郁等精神心理因素日漸突顯，使得便秘的發病率呈上升趨勢，該病越來越成為影響人們生理、心理健康的重要因素。目前，西醫對于STC的治療先采用保守治療，包括促腸動力藥、瀉劑的應用等，但都以對癥治療為主，并未從根本上解決便秘的問題，且存在復發率高的問題，長期使用某些藥物還易導致腸道神經受損、結腸黑變病、電解質紊亂等不良反應的發生[15]。經保守治療無效，部分患者采取手術治療的方式，但手術治療總體來說創傷較大，恢復期較長，不良反應常見，進一步加重患者痛苦，影響患者生活質量。本研究中，對照組予琥珀酸普蘆卡必利片口服治療，其作為一種世界胃腸病學組織推薦的IA級用藥，屬于促腸動力藥，臨床中應用較多。藥理學研究表明其是一種5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑，與受體結合后，通過作用于腸道神經元，產生松弛消化道平滑肌，推動腸道蠕動，縮短傳輸時間，增加腸動力的作用[16-17]。但在治療過程中部分患者會出現頭痛、惡心、高血壓等不良反應，故治療存在局限性。

STC屬中醫學“便秘”范疇，中醫學對便秘的認識歷史悠久，早在《素問·至真要大論》中就有“太陰司天，濕淫所勝，則陰沉且布，雨變枯槁……大便難，陰氣不用……病本干腎”的論述。中醫學認為，STC的病因病機可歸納為燥熱內結、氣機郁滯、氣血津液虧虛、年老體弱等方面，基本病機為大腸傳導功能失常。氣滯型是便秘的一種常見證型，中醫學又稱“氣秘”。《素問·舉痛論》中言“百病生于氣也”，各種原因影響了氣的推動作用，則影響五臟六腑的生理功能及精、血、津液的生成、輸布及運行。明·龔廷賢 《濟世全書》中記載：“氣秘者，氣滯后重，煩悶脹滿，大便結燥而不通也。”清·李用粹《證治匯補》中云：“氣秘者，氣不升降，谷氣不行……”氣的運行受阻，壅滯之氣阻滯于胃腸，影響脾胃升降功能，胃腸氣機受阻，傳導不利，則腑氣不通。臨床中氣滯型STC較為常見，究其原因主要與現代人工作和生活節奏加快，精神壓力增加，不健康的生活習慣與飲食習慣等有關，焦慮、緊張、抑郁等情志因素導致氣機不暢，氣阻于腸道，導致大腸傳導功能下降，大便不通。同時，氣秘亦與肝的功能密切相關，肝主疏泄，調暢氣機，情志不舒，肝氣失和，疏泄、升降失常，氣機壅滯，阻礙胃腸之氣的條達，出現腹滿脹悶，魄門啟閉不利，影響大腸傳導功能，糟粕停滯腸道，最終導致便秘的發生，且隨著便秘的長期存在，會持續加重患者精神負擔，產生焦慮抑郁情緒，又加重了氣秘的發生，使病情進一步惡化。故臨床治療以行氣導滯、潤腸通便為治則。運腸方方中白術、枳實為君藥，白術生用，運、通的作用較強，作用于腸道可通便，大劑量生白術(30 g以上)可起到通利的作用[18]；枳實消積、散痞、破氣，可治療大便不通，二藥合用，行氣通滯，治療胃腸氣滯之證。厚樸辛散苦燥，長于燥濕、行氣、除滿，與白術、枳實同用增強其行氣導滯之功；柴胡辛散，白芍酸斂，一散一收，疏肝解郁，柔肝止痛，符合肝“體陰用陽”的特性；麥冬、生地黃、玄參三藥為增液湯組方，麥冬養肺胃之陰而生津潤燥，與生地黃同用，具有滋陰、通便、潤腸之功，玄參清熱涼血，滋陰降火，三藥合用起到滋陰生津潤腸、潤養腸道津液的作用，以上六藥共為臣藥，不僅增加行氣之功，同時兼顧從肝的角度論治氣秘的治療思路，還能達到滋陰潤腸的目的。陳皮芳香醒脾，長于行脾胃之氣；炒萊菔子下氣定喘，消食化痰；木香行氣止痛，健脾消食，善治大腸氣滯；檳榔辛行苦降，善行胃腸之氣，消積導滯；當歸、桃仁發揮潤腸通便之功，以上佐藥佐助君藥理氣通腑，增加理氣之功。甘草具有緩急止痛、調和諸藥之效，為使藥。諸藥合用，補瀉兼施，共奏行氣導滯、潤腸通便之效，滯氣得消，腸得濡潤，腸運如常，則大便自下。現代藥理研究表明，白術能促進膽堿能神經元對乙酰膽堿的釋放，起到興奮胃腸平滑肌的作用，使腸道收縮[19]，大劑量生白術能使大便含水量增加，增強腸道的傳輸能力[20]；枳實能使胃腸平滑肌興奮而使張力降低，促進胃腸蠕動[21]；厚樸通過抑制組織胺及炎癥因子的釋放和表達從而產生抗炎作用[22]；柴胡與白芍均具有抗炎、抗抑郁及保肝等作用[23-24]；增液湯麥冬、生地黃、玄參三藥可通過增加血清胃動素，減少生長抑素，起到促進胃腸蠕動的作用[25]；陳皮中的揮發油成分能促使消化液分泌增加，促進胃排空[26]；炒萊菔子能促進胃動素分泌，加快胃腸運動[27]；木香具有促胃動力、抗胃潰瘍的作用，能促進胃排空及腸蠕動[28]；檳榔以興奮交感神經系統，增加胃腸道動力[29]；當歸、桃仁所含揮發油能夠對腸道黏膜起到潤滑作用，以產生潤腸通便的效果[30-31]。此外，在服藥時間方面，囑患者空腹及飯前服藥能夠促進腸道對藥物成分的吸收，避免食物對藥物的影響，提高療效。

通過對患者臨床療效、臨床癥狀評分及CTT結果進行比較，本研究結果顯示，2個療程結束后，治療組的療效優于對照組(P<0.05)，表明運腸方在治療氣滯型STC中具有優勢作用。2組均能降低臨床癥狀評分，降低CTT標記物殘留率，且治療組降低程度更明顯(P<0.05)，表明運腸方能改善患者的便秘癥狀，提高結腸傳輸能力，治療中無不良反應發生，安全性高，療效顯著，可作為臨床治療參考。