宣肺理氣化痰清熱法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱郁肺證臨床療效及對肺功能、炎癥因子水平的影響※

張 萱 張娜娜 宋 剛 賈 琳

(1.河北中醫學院第一附屬醫院呼吸重癥科，河北 石家莊 050011；2.河北中醫學院第一附屬醫院呼吸二科，河北 石家莊 050011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種進行性發展的不完全可逆的氣流受限性慢性肺病，主要癥狀為慢性咳嗽、咯痰、氣短，在全球40歲以上人群中患病率已超過8%，已經成為影響人們生活的重要疾患之一[1]。2018年由王辰院士主導的我國肺健康調查研究結果顯示，中國≥20歲人中COPD發生率為8.6%，并推斷中國有將近1億的COPD患者[2]。COPD因外感、氣候、吸痰等因素造成短期內的咳嗽、喘息加重，痰量變多，并可伴有發熱，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。COPD屬于中醫學中“肺脹”范疇，為長年久病引起肺虛，痰濁內停，再加之外邪侵襲使得病情惡化，屬于本虛標實之證[3]。AECOPD病機為痰熱壅肺，阻遏肺氣，肺氣脹滿，不能宣降，以標實為急，所以要以宣肺理氣、化痰清熱法為治療大法。2021年1月至2021年10月，我們采用宣肺理氣化痰清熱法治療AECOPD痰熱郁肺證患者30例，并與西醫常規治療30例對照，觀察臨床療效及對肺功能和血清炎癥因子水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院呼吸二科AECOPD痰熱郁肺證住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男15例，女15例；年齡34～65歲，平均(49.13±15.01)歲；COPD病程0.5～5年，平均(3.56±0.91)年。對照組30例，男18例，女12例；年齡33～64歲，平均(47.07±14.97)歲；COPD病程0.5～5年，平均(3.42±1.05)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]進行診斷。肺功能檢查顯示支氣管擴張劑后第1 s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%,則可診斷為COPD，結合臨床癥狀(呼吸困難、慢性咳嗽或咯痰)及危險因素診斷為AECOPD。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南(2011版)》[5]辨證為痰熱郁肺證，證見咳嗽或喘息氣急，痰多色黃或白黏，發熱或口渴喜冷飲，大便秘結，舌質紅，舌苔黃或黃膩，脈數或滑數。

1.2.3 納入標準 符合AECOPD西醫診斷標準，中醫辨證為痰熱郁肺證；年齡18～80歲；患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書；本研究經我院醫學倫理委員會審查通過。

1.2.4 排除標準 患有其他肺部疾病患者(如囊性纖維化、嚴重支氣管擴張等)；合并有循環系統、肝臟、腎臟系統等重大病變患者；言語交流障礙的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西醫治療。①控制性氧療，使用鼻導管或面罩持續吸氧，氧流量約2 L/min，根據血氧飽和度調整氧流量，以保證患者指端血氧飽和度維持在90%左右。②注射用頭孢唑肟鈉(海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20093571)2 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，12 h靜脈滴注1次；注射用多索茶堿(瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20052239)0.2 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用以宣肺理氣化痰清熱為原則的中藥。藥物組成：炙麻黃6 g，炒杏仁9 g，炙甘草6 g，僵蠶12 g，地龍12 g，厚樸12 g，陳皮15 g，茯苓15 g，浙貝母12 g，知母12 g，枇杷葉15 g，百部15 g，魚腥草15 g，敗醬草15 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 實驗室指標 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)，采用電化學發光法檢測降鈣素原(PCT)。

1.4.2 肺功能 采用MasterScreen肺功能測試儀(德國耶格公司)檢測FVC、FEV1及FEV1/FVC，2組治療前后各檢測1次。

1.4.3 病情評估 2組治療前后采用慢性阻塞性肺疾病患者自我評估測試(CAT)和改良英國醫學研究委員會(mMRC)呼吸困難問卷評估患者病情和呼吸困難程度。①CAT評估患者的病情，總分40分，分數越高，提示患者病情越重[6]。②mMRC呼吸困難問卷，分數值范圍為0～4分，分數越高，提示患者呼吸困難越嚴重[7]。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀、體征基本消失；有效：臨床癥狀、體征明顯改善；無效：臨床癥狀、體征未見明顯好轉，甚或加重[8]。

2 結果

2.1 2組治療前后IL-6、TNF-α、PCT、SAA水平比較 2組治療后IL-6、TNF-α、PCT、SAA水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后IL-6、TNF-α、PCT、SAA水平比較

2.2 2組治療前后肺功能比較 2組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能比較

2.3 2組治療前后CAT、mMRC呼吸困難問卷評分比較 2組治療后CAT、mMRC呼吸困難問卷評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后CAT、mMRC呼吸困難問卷評分比較 分,

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率83.33%(25/30)，對照組總有效率66.67%(20/30)，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

2.5 安全性評價 2組治療中沒有發生不良反應。

3 討論

COPD是臨床常見的呼吸系統疾病，其危險因素包括遺傳、呼吸道感染、環境污染、煙草、吸入過敏物質、職業性暴露及肥胖等[9]。對其發病機制的認識，目前較為公認的有蛋白酶-抗蛋白酶失衡及氧化-抗氧化失衡[10-11]。AECOPD的治療主要從以下幾個方面著手: ①肺部感染是最常見的誘發因素,故應合理應用抗生素；②對癥治療首選支氣管擴張劑,可應用茶堿類等；③呼吸支持可維持動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓在安全水平,為處理誘因和并發癥創造條件,贏得時間,臨床可采用控制性氧療等[12]。

根據AECOPD癥狀，可歸屬于中醫學“肺脹”范疇。肺脹病名首見于《內經》，《靈樞·脹論》曰“肺脹者，虛滿而喘咳”。六淫是導致AECOPD發生的主要外因，《諸病源候論》記載“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆，短乏氣也”，說明AECOPD的發生和發展與肺虛和六淫關系密切。肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，內為五臟華蓋，其氣貫通他臟，不耐寒熱，是為嬌臟。故外邪無論從口鼻，還是從皮毛入侵，都易襲肺，導致肺失宣降，上逆為咳，升降失常則為喘，導致AECOPD發生和發展。而六氣皆從火化，故AECOPD以熱性為主，痰熱是AECOPD發病的重要病理因素。COPD患者常有較長的吸煙史，煙霧是火毒之邪，損傷肺氣和肺之津液，水液留聚，阻于氣道，凝聚成痰，痰液滯留日久化熱，患者出現發熱，痰多而黏，排痰不暢，咯痰費力；痰阻氣道，氣機不暢，郁而生熱，熱灼津液，痰液膠結黏稠，加重了氣道阻塞，痰熱相互影響，相互促進，貫穿了AECOPD的整個病程。故AECOPD主要病理因素是“痰”與“熱”，同時也是其加重的原因，治則以宣肺理氣、化痰清熱為重點。本研究中中藥方中炙麻黃、杏仁潤肺止咳，清熱平喘為君藥。枇杷葉清熱止咳，百部潤肺下氣，魚腥草、敗醬草清熱解毒，共為臣藥。浙貝母、知母清熱瀉火，陳皮、厚樸燥濕化痰，僵蠶、地龍清熱平喘，共為佐藥。茯苓健脾滲濕，炙甘草補脾平喘，共為使藥。現代藥理研究表明，杏仁可抑制支氣管內平滑肌細胞，產生良好的止咳平喘之效，且兼具抗炎止痛等作用[13]；百部提取物能通過控制咳嗽中樞和神經反射起到舒緩平滑肌的作用[14]；魚腥草可以抑制血清中炎癥因子而發揮抗炎作用，魚腥草揮發油有抗氧化的功能，亦有研究證明魚腥草有抗病毒、抗變態反應、提高免疫力的作用[15]；地龍可擴張細支氣管，減少肺部組織膠原蛋白含量，降低血液黏稠度，同時還可提高免疫功能[16]；浙貝母能緩解平滑肌痙攣[17]。

TNF-α是一種可誘發炎癥過程，從而導致肺損害的炎癥因子，并能使毛細血管通透性增加，加劇肺水腫。TNF-α也參與了AECOPD的發病[18]。IL-6是炎性反應的重要因子，因此IL-6對判斷AECOPD疾病嚴重程度、指導診斷和治療有重要實用價值[19]。SAA是一種在炎性反應急性期釋放的蛋白，AECOPD發生時會增高[20]。PCT是目前判斷細菌感染比較敏感的血清標記物，可以早期辨別機體是否為細菌感染，并能為抗生素的選擇提供參考。PCT水平持續上升往往提示著預后不良[21]。本研究結果顯示，2組治療后IL-6、TNF-α、PCT、SAA水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。說明宣肺理氣化痰清熱法中藥能抑制患者體內炎性反應。

肺功能是COPD診斷的金標準及判斷疾病預后的重要指標。本研究結果顯示，2組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。說明西醫基礎治療聯合宣肺理氣化痰清熱法中藥可以促進患者肺功能改善。

同時本研究結果還顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。2組治療后CAT、mMRC呼吸困難問卷評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。表明加用宣肺理氣化痰清熱法中藥湯劑治療AECOPD痰熱郁肺證效果更佳，能進一步減輕患者的癥狀，并緩解通氣障礙等。

綜上所述，宣肺理氣化痰清熱法治療AECOPD痰熱郁肺證療效確切，能緩解臨床癥狀，抑制血清炎癥因子，提高肺功能。