含銀敷料聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持配合中藥熏洗對(duì)慢性創(chuàng)面患者創(chuàng)面恢復(fù)的應(yīng)用※

郭 麗 單榮芳 郭正剛 顧麗培

(1.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，江蘇 南通 226001；2.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科，江蘇 南通 226001；3.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 南通 226001)

慢性創(chuàng)面是指經(jīng)30 d以上的常規(guī)治療仍無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，傷口無(wú)法得到完整修復(fù)的創(chuàng)面。其發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，已有的研究認(rèn)為與合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫異常、靜脈壓力大、局部組織受壓等因素有關(guān)[1]。目前，西醫(yī)對(duì)慢性創(chuàng)面的治療除定期清創(chuàng)、抗感染治療外，還重視營(yíng)養(yǎng)支持治療[2]。含銀敷料是近年發(fā)展起來(lái)的抗菌敷料，已成功用于各類(lèi)慢性難愈性創(chuàng)面的治療中，但仍有相當(dāng)一部分患者遺留兩點(diǎn)辨別覺(jué)減退和汗腺功能減退等問(wèn)題[3]。中藥熏蒸法是中醫(yī)特色外治法，可疏通腠理，調(diào)和氣血，在多種疾病的治療中應(yīng)用廣泛[4-5]。2020年1月至2022年2月，我們采用含銀敷料聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持配合中藥熏蒸治療慢性創(chuàng)面患者44例，并與含銀敷料聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療44例對(duì)照，觀察對(duì)創(chuàng)面愈合情況的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性創(chuàng)面為因外傷、壓瘡、燒傷、糖尿病潰瘍等所致，經(jīng)常規(guī)清創(chuàng)、抗炎等各種治療>4周未能愈合者或2～3個(gè)月內(nèi)沒(méi)完全愈合的創(chuàng)面。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述慢性創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③精神正常，可配合治療及療效評(píng)估；④患者及家屬對(duì)本研究均知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①要求手術(shù)治療；②存在惡性腫瘤、傳染性疾病或重要臟器功能性疾病；③創(chuàng)面存在骨組織病變以及干性壞疽；④妊娠期或哺乳期女性；⑤對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持藥物或中藥熏蒸方中的藥物過(guò)敏。

1.2 一般資料 全部88例均為我院燒傷科住院治療的慢性創(chuàng)面患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予親水性纖維含銀敷料聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持。定期清創(chuàng)，清除壞死組織及滲出物，局部貼敷銀離子藻酸鹽敷料(威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司)，根據(jù)創(chuàng)面滲液情況每5～7 d更換1次。營(yíng)養(yǎng)支持：予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093283，規(guī)格1 kcal/mL]1500 mL,每日1次口服或鼻飼。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏蒸。中藥熏蒸方藥物組成：黃芪6 g，當(dāng)歸20 g，金銀花30 g，赤芍12 g，地榆15 g，甘草10 g，白及10 g。上藥加水煎煮、過(guò)濾，藥液冷卻至40 ℃左右，采用LXZ-200V熏蒸治療儀(杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司)，打開(kāi)含銀敷料，每次清創(chuàng)后熏蒸創(chuàng)面及周?chē)M織，每日1次，每次15 min，待創(chuàng)面自然干燥后貼敷銀離子藻酸鹽敷料。

1.3.3 療程 2組患者均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①記錄2組創(chuàng)面情況(14 d殘余創(chuàng)面面積、14 d細(xì)菌清除率、創(chuàng)面愈合時(shí)間)、換藥次數(shù)、住院時(shí)間、不良反應(yīng)情況及皮膚功能、汗腺功能減退情況。于治療前后取創(chuàng)面滲液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)其中致病菌株數(shù)，細(xì)菌清除率=(治療前菌株數(shù)-治療后菌株數(shù))/治療前菌株數(shù)×100%。皮膚功能采用Sundland感覺(jué)功能評(píng)價(jià)法，通過(guò)對(duì)疼痛、溫度、觸覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)評(píng)估。汗腺功能主要觀察強(qiáng)光下皮膚皮紋內(nèi)有無(wú)汗水亮點(diǎn)。②2組于治療前及治療3、7、14 d取傷口滲液，采用pH試紙(上海三愛(ài)思試劑有限公司)檢測(cè)pH值，于清創(chuàng)前在創(chuàng)面中心蘸取傷口滲液5 s，顯色后與指示卡進(jìn)行比色取值。③2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素10(IL-10)水平，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。④比較2組不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組創(chuàng)面情況、換藥次數(shù)及住院時(shí)間比較 治療組14 d殘余創(chuàng)面面積、換藥次數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，14 d細(xì)菌清除率高于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組創(chuàng)面情況、換藥次數(shù)及住院時(shí)間比較

2.2 2組治療前及治療3、7、14 d傷口滲液pH值比較 2組治療3、7、14 d傷口滲液pH值均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療3、7、14 d均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前及治療3、7、14 d傷口滲液pH值比較

2.3 2組治療前后MCP-1、TNF-α、IL-10、VEGF水平比較 2組治療后MCP-1、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-10、VEGF水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后MCP-1、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10、VEGF水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后MCP-1、TNF-α、IL-10、VEGF水平比較

2.4 2組皮膚功能及汗腺功能減退情況比較 治療組兩點(diǎn)辨別覺(jué)減退和汗腺功能減退發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，針刺感、輕觸覺(jué)及溫度覺(jué)減退發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組皮膚功能及汗腺功能減退情況比較 例(%)

2.5 2組不良反應(yīng)情況比較 治療組發(fā)生皮疹1例，水腫1例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.55%(2/44)，對(duì)照組發(fā)生水腫2例，皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.82%(3/44)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

慢性創(chuàng)面多由于外傷或疾病引起組織灌注異常、局部缺血再灌注損傷所致，加之壞死組織殘留、細(xì)菌定植、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞失活[6]。親水性纖維含銀敷料是近年應(yīng)用較多、被公認(rèn)有效的敷料，在各類(lèi)慢性難愈合傷口的治療中發(fā)揮重要的作用。其所含的親水性羧甲基纖維素鈉可吸收創(chuàng)面滲液后膨脹形成水凝膠，這種結(jié)構(gòu)不僅能迅速吸收創(chuàng)面滲液，并能將其原位鎖定，避免滲出物滲漏、浸漬創(chuàng)面。含銀敷料能持續(xù)釋放銀離子，對(duì)創(chuàng)面細(xì)菌具有一定的殺滅作用[7]。梁云等[8]采用親水性纖維含銀敷料聯(lián)合負(fù)壓引流治療深Ⅱ度燒傷，結(jié)果顯示可更好地促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并調(diào)節(jié)VEGF的表達(dá)而促進(jìn)新生血管生成，改善創(chuàng)面血供。

創(chuàng)面愈合需要充足的營(yíng)養(yǎng)，而慢性創(chuàng)面患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，僅從飲食中攝入的營(yíng)養(yǎng)不能滿足創(chuàng)面愈合的需求，因此在臨床上需要經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。

慢性創(chuàng)面屬中醫(yī)學(xué)“瘡瘍”“癰疽”等范疇，多因外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外傷、燒燙傷等所致。慢性創(chuàng)面則為正氣虧虛、復(fù)感邪氣所致，多為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證，氣虛日久導(dǎo)致血行不暢，肌膚失于濡養(yǎng)[9]。治療時(shí)應(yīng)內(nèi)外兼治，以化腐生肌、活血祛瘀為法。本研究自擬中藥熏蒸方中，黃芪為君藥，扶正固表，托毒升陽(yáng)。當(dāng)歸為臣藥，活血祛瘀，養(yǎng)血和血。佐以金銀花清熱解毒，疏散風(fēng)熱；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；地榆清熱解毒，涼血止血；白及收斂止血，消腫生肌。甘草為使藥，清熱解毒，調(diào)和藥性。諸藥共奏化腐生肌、活血祛瘀之功效[10-11]。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪多糖可促進(jìn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞生成，提高機(jī)體免疫功能，并能改善新陳代謝，對(duì)多種病原體具有直接或間接的殺滅作用[12]；當(dāng)歸所含的川芎嗪、阿魏酸可改善局部微循環(huán)障礙，增加血流灌注而促進(jìn)肉芽組織生成[13]；金銀花所含的綠原酸、異綠原酸具有抗病原微生物、抗內(nèi)毒素、抗炎等藥理作用[14]；赤芍所含的芍藥苷具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗病原微生物作用，有助于預(yù)防創(chuàng)面感染[15]；地榆所含的鞣質(zhì)具有止血、抗炎、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等藥理作用[16]；白及提取物可增強(qiáng)血小板活性，縮短凝血時(shí)間，對(duì)創(chuàng)面具有良好的止血效果，并能抗菌，抗真菌，保護(hù)黏膜組織[17]；甘草所含的黃酮類(lèi)物質(zhì)具有抗炎作用，可抑制局部過(guò)度的免疫炎性反應(yīng)，減輕組織損傷[18]。熏蒸法通過(guò)藥力和熱力的共同作用，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面炎性滲出物的吸收，有助于減輕局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果顯示，治療組14 d殘余創(chuàng)面面積、換藥次數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，14 d細(xì)菌清除率高于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。提示含銀敷料聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持配合中藥熏蒸可減少慢性創(chuàng)面患者的創(chuàng)面滲出，加速創(chuàng)面愈合，并減少換藥次數(shù)，減輕患者的痛苦。

基礎(chǔ)研究證實(shí)，弱酸性的傷口環(huán)境有助于抑制病原體、刺激肉芽組織增生而促進(jìn)傷口愈合，而創(chuàng)面病理環(huán)境下多為弱堿性[19]。本研究結(jié)果顯示，2組治療3、7、14 d傷口滲液pH值均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療3、7、14 d均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。提示含銀敷料聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持配合中藥熏蒸可調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面患者創(chuàng)面pH值，這是其促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要機(jī)制之一。

VEGF是促進(jìn)新生血管生成的關(guān)鍵因子，對(duì)創(chuàng)面愈合具有重要意義[20]。微循環(huán)障礙、炎癥浸潤(rùn)等均可引起創(chuàng)面微炎癥狀態(tài)，MCP-1可促進(jìn)炎癥細(xì)胞趨化，TNF-α可刺激促炎因子大量生成，高表達(dá)時(shí)可引起炎癥擴(kuò)大[21]。IL-10屬于抑炎因子，參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，抑制過(guò)度的免疫炎性反應(yīng)[22]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后MCP-1、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-10、VEGF水平均升高(P<0.05)，且治療組治療后MCP-1、TNF-α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-10、VEGF水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示含銀敷料聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持配合中藥熏蒸可減輕慢性創(chuàng)面患者機(jī)體微炎癥狀態(tài)，調(diào)節(jié)VEGF表達(dá)，這是其促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕組織損傷的重要機(jī)制之一。

創(chuàng)面長(zhǎng)期不能愈合導(dǎo)致周?chē)浗M織損傷嚴(yán)重，形成瘢痕組織，部分患者可出現(xiàn)針刺感、輕觸覺(jué)及溫度覺(jué)減退、兩點(diǎn)辨別覺(jué)和汗腺功能減退等感覺(jué)異常，降低患者的生活質(zhì)量[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組兩點(diǎn)辨別覺(jué)減退和汗腺功能減退發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，總不良反應(yīng)率及針刺感、輕觸覺(jué)、溫度覺(jué)減退發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示含銀敷料聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持配合中藥熏蒸可減少慢性創(chuàng)面患者皮膚兩點(diǎn)辨別覺(jué)和汗腺功能減退的發(fā)生。中藥湯劑熏蒸創(chuàng)面對(duì)創(chuàng)面的刺激性小，創(chuàng)緣反應(yīng)輕，對(duì)新生組織無(wú)二次損傷，可減輕傷口粘連、肌腱粘連，減少瘢痕組織形成，更有利于精細(xì)復(fù)合感覺(jué)修復(fù)和汗腺再生，保護(hù)皮膚功能。

綜上所述，含銀敷料聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持配合中藥熏蒸可減少慢性創(chuàng)面患者皮膚兩點(diǎn)辨別覺(jué)和汗腺功能減退的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，可能與改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)、調(diào)節(jié)pH值和VEGF表達(dá)有關(guān)。