溫針灸八髎穴聯合補元固腎推拿手法治療輕中度女性壓力性尿失禁臨床研究※

孫玉萍 周澤霖 陳韻龍 黃春梅 沈 姿

(1.廣東省深圳市坪山區人民醫院中醫康復科，廣東 深圳 518118；2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院兒童康復科，廣東 佛山 528200；4.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是由于各種活動導致腹部壓力增強造成的不受控制的漏尿。從病因學來看，SUI通常由于尿道閉合功能失常導致，與解剖結構上缺乏支持、分娩時造成的損傷、漸進性的各種原因造成的腹內壓升高及長期便秘等因素相關[1]。多見于生育過多經產婦、老年女性及體質虛弱女性。盡管SUI對生命未造成嚴重威脅，但卻時刻影響到患者平時的生活，并可能進一步引起精神抑郁等心理疾病。據流行病學調查顯示，在我國內成年女性中SUI患病率可達19%[2]。相關指南提示，中重度SUI患者為手術適應征，但輕中度患者并不適合行開放性、有創性的手術治療[3]。其藥物治療包括α1腎上腺素受體激動劑、雌激素等，但長期療效不佳[4]。目前，常用的保守治療為美國內科醫師學會(ACP)推薦的盆底肌肉鍛煉[5]，但由于一般無人監督的原因，患者常存在依從性差的問題，進而影響治療效果。而中醫針灸及推拿治療在輕中度女性SUI中廣泛應用，并且在臨床研究中證實可有效改善患者病情及生活質量[6-9]。腎氣虧虛、下元不固，脾臟虧虛、中氣下陷導致膀胱失約是女性SUI的關鍵病機[6]。2019年6月至2020年3月，我們采用溫針灸八髎穴聯合補元固腎推拿手法治療輕中度女性SUI患者41例，并與凱格爾(Kegel)運動訓練治療41例對照，觀察臨床療效及對尿動力學的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部82例廣東省深圳市坪山區人民醫院中醫康復科門診輕中度女性SUI患者，按照隨機數字表法分為2組。針推組41例，年齡23～65歲，平均(49.2±15.2)歲；病程1～6年，平均(3.97±2.21)年；分娩次數3次5例，2次13例，1次20例，0次3例。對照組41例，年齡21～64歲，平均(49.8±13.7)歲；病程1～6年，平均(4.01±1.98)年；分娩次數3次4例，2次10例，1次22例，0次5例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照國際尿失禁咨詢委員會對女性尿失禁的意見[10]。①癥狀：出現腹壓增強時尿液出現無法控制的漏出，停止施壓后則立即終止；②體征：在腹壓增強時，尿道口漏出尿液或1 h尿墊試驗呈陽性；③未見尿頻、尿急等癥狀。尿失禁的嚴重程度以漏尿量判斷：1 h尿墊試驗漏尿量1.1～9.9 g為輕度；1 h尿墊試驗漏尿量10～49.9 g為中度；1 h尿墊試驗漏尿量≥50 g為重度。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]中關于脾氣虛與腎陽虛的相關規定。(1)脾氣虛。①主癥：食少納呆，體倦乏力，食后或午后腹脹，大便異常(溏、爛、先硬后溏、時溏時硬)。②次癥：神疲懶言，口淡不渴，腹痛綿綿，惡心嘔吐，脘悶，腸鳴，面色萎黃，浮腫，排便無力，舌質淡，舌體胖或有齒痕，苔薄白，脈細弱。具備主癥2項或主癥1項，次癥2項，即可診斷。(2)腎陽虛：①主癥:腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷。②次癥:精神萎靡，夜尿頻多，下肢水腫，動則氣促，發槁齒搖，舌質淡，苔白，脈沉遲，尺無力。具備以上主癥2項，次癥2項，即可診斷腎陽虛證。

1.2.3 納入標準 ①符合診斷標準的輕中度女性SUI患者；②年齡20～65歲之間；③未曾進行相關治療者；④對本研究均知情同意，簽署知情同意書者。

1.2.4 排除標準 ①合并有非SUI的其他類型的尿失禁者；②既往進行過盆底手術者；③合并盆底相關器官感染、腫瘤、泌尿系結石患者；④伴有嚴重心、腦、肝、腎、神經系統、血液系統疾病者及糖尿病者、精神疾病者，安裝有心臟起搏器者；⑤孕婦或哺乳期者；⑥不能進行下肢運動或活動受限者；⑦不能配合治療者；⑧正在接受SUI相關藥物治療或手術后的患者。

1.2.5 終止及脫落標準 ①無法完成全過程的試驗者；②受試過程中出現嚴重不良反應者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予Kegel訓練[12]。具體操作：每次訓練前應當保持尿液排空狀態，先進行盆底肌收縮10 s，再進行放松10 s，重復上述動作，每次動作持續15 min，每日早、中、晚各訓練1次，持續1個月。Kegal訓練方法由研究人員就診現場指導患者學習或通過向患者發放Kegal訓練視頻自行在家中訓練。

1.3.2 針推組 在對照組治療基礎上采用溫針灸八髎穴聯合補元固腎推拿手法。①溫針灸八髎穴方法：患者取俯臥位，在腰骶部取上髎(雙)、中髎(雙)、次髎(雙)、下髎(雙)共8處穴位，對應1、2、3、4骶后孔。穴位碘伏消毒后用華佗牌一次性使用無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)，規格0.35 mm×50 mm，于穴位向外旁開約0.75 cm處向骶后孔方向斜刺，進針深度約25 mm，捻轉得氣后各穴針柄連接SDZ-Ⅱ型電針儀(蘇州醫療用品廠有限公司)，選用疏密波，對每個針灸針逐個調節電流大小至患者有針尖跳動感，持續時間20 min。電針結束后予溫針灸，取1～2 cm長的艾條固定于各穴位的針柄上，點燃后將加工后的硬紙板環繞插入皮膚外留置針的周圍以防患者燙傷，燃盡后換新艾條，共行溫針灸20 min。溫針灸結束后行補元固腎推拿療法。②補元固腎推拿手法具體操作：患者先取俯臥位，在腰部第4椎體以下至骶骨下端部行掌推法，至患者腰部體表微熱發紅時取三焦俞(雙)、腎俞(雙)、氣海俞(雙)、關元俞(雙)、膀胱俞(雙)進行拇指揉法及點按法，每對穴位至少治療3 min。然后患者仰臥位，取氣海(雙)、關元、中極、足三里(雙)進行拇指揉法及點按法，每穴治療5 min后，施摩腹、揉腹、振腹、推腹等手法約3 min。每2 d治療1次，治療1個月，共計15次。

1.3.3 療程 2組均治療1個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 國際尿失禁調查委員會問卷表簡表(ICIQ-SF) 比較2組治療前后ICIQ-SF評分[13]，該表主要用于評估尿失禁的嚴重程度。分別記錄漏尿頻次、漏尿量、癥狀對日常影響情況，總分共21分。

1.4.2 1 h尿墊試驗漏尿量[10]比較2組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量。測試方法如下：先記錄干潔尿墊質量，囑咐患者排空尿液后戴上干潔尿墊準備測試，要求15 min內喝水500 mL，隨后散步30 min，剩下時間做指定動作(如原地做跑步動作約1 min、重復10次站起坐下、彎腰拾物10次等動作)。1 h結束后取出尿墊，并對浸濕的尿墊稱質量。試驗結束后的尿墊質量與試驗前的干潔尿墊質量的差值即為患者的漏尿量。需注意試驗過程中若患者有自主排尿意愿，應當囑咐患者盡量避免排尿。1 h尿墊試驗應當在醫療人員的指導下進行，稱質量與記錄由進行試驗的人員親自負責。

1.4.3 尿動力學指標 2組治療前后使用Nidoc 970A尿動力學分析儀器(上海涵飛醫療器械有限公司)對充盈時段膀胱壓力(Pves)、最大尿意膀胱容量(VMCC)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)進行檢查。

1.5 療效標準(自擬) 治愈：患者無尿失禁相關癥狀，無需使用尿墊；有效：尿液漏出量減少，用尿墊次數較前減少一半以上；無效：尿失禁癥狀未見明顯緩解，每日用尿墊次數與治療前無明顯差別。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 針推組總有效率87.80%(36/41)，對照組總有效率58.54%(24/41)，針推組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后ICIQ-SF評分比較 2組治療后ICIQ-SF各單項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且針推組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后ICIQ-SF評分比較 分，

2.3 2組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較 2組治療后1 h尿墊試驗漏尿量低于本組治療前(P<0.05)，且針推組1 h尿墊試驗漏尿量治療后低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較

2.4 2組治療前后尿動力學指標比較 針推組治療后PVR、Pves及對照組治療后PVR均較本組治療前降低(P<0.05)，2組治療后Qmax、VMCC均升高(P<0.05)，且針推組治療后Qmax、VMCC均高于對照組(P<0.05)，PVR、Pves均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后尿動力學指標比較

3 討論

目前女性SUI在的病因及機制尚未明確，通常認為該病的形成機制與盆底肌神經功能障礙、日常重體力勞動、尿道活動機制失常等相關[14]。雖然該病致死率及致殘率不高，但對女性日常生活造成極大困擾[15]。西醫通常對重度SUI患者采取手術治療的方式，但因其有創性，無法改善甚至會影響盆底肌以及尿道括約肌的功能，患者接受度不高[16]。而輕中度SUI患者，臨床一般推薦采取指導患者進行Kegel盆底肌訓練作為基礎治療方案，本研究中，對照組患者取得較好療效，驗證了Kegel訓練的有效性。而利用中醫針灸及推拿等不同手段可以拓寬治療女性SUI的治療思路，進而探究更適合輕中度女性SUI的治療方法。

中醫古籍中未記載SUI對應的疾病名詞，但根據SUI臨床特點，應歸屬于“小便失禁”“遺溺”范疇[17]。《素問·咳論》中提到“腎咳不已則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”，首次提出相關疾病。《靈樞·本輸》曰“三焦者……并太陽之正，入絡膀胱，約下焦……虛則遺溺”，論述了該病病機與三焦密切相關。而膀胱與腎相表里，水液在膀胱的聚集同樣需要腎的溫煦推動運行及固攝作用。《諸病源候論》中指出“小便不禁者，腎氣虛……”認為腎元不固會導致膀胱失去統攝水液之力，導致小便不禁。腎為水火之臟，為真陰真陽所藏之處，為先天之本，生命之本源。膀胱為州都之官，津液之腑，尿液的生成與排泄與膀胱功能息息相關。腎與膀胱相表里，因此尿液的貯留與排泄需要腎陽溫煦和膀胱氣化的共同作用。《素問·經脈別論》載“飲入于胃……脾氣散精……下輸膀胱”，論述了尿液的生成與脾胃等臟腑密切相關。現代中醫學認為，SUI病位在膀胱，病機其中之一即脾氣衰弱[18]，進而導致中氣不足致下陷，令膀胱失去約束，開闔失司，尿液溢出。脾為后天之本，腎為先天之本，因此二臟共同調節體內的水液代謝。脾位于中焦，主司運化輸布氣血津液，若先天腎氣虛衰，則后天脾之運化失司。水濕聚集下焦損傷腎陽，導致腎元衰弱，固攝無力，膀胱氣化不行，尿出不禁。因此中醫治療該病從脾腎二臟著手，以恢復膀胱約束尿液之力。“虛則補之”，當以補腎健脾為治療原則。

八髎穴為骶部后方左右共計8個穴位，屬于足太陽膀胱經。從人體解剖來看，八髎穴的位置在骶骨上骶孔處，骶孔中有骶1～4神經后支穿行，針刺八髎穴及電針刺激可以調節膀胱括約肌和逼尿肌的功能[19]。《靈樞·順氣一日分為四時》載：“腎為牝臟，其色黑。”且被后世醫家稱為柔臟，因此“可受剛藥”，其意為治療腎相關病證可采用辛燥之溫法，故本研究中采用溫針灸法。艾葉具有溫陽散寒、理氣通脈的功效，在研究中利用溫針灸法也可增強溫補之力，激發腎陽，壯命門之火，增強腎蒸騰氣化的作用，以助于膀胱氣化，使得尿液排泄功能正常[20]。

推拿手法操作簡便且無創，患者易于接受。SUI的病機與脾腎二臟相關，腎主先天，亦為元氣之始，而腎精亦需后天脾氣的補充。補元固腎推拿手法以溫腎陽、健脾氣為治療原則，通過選取背俞穴中的三焦俞、腎俞、氣海俞、關元俞、膀胱俞結合氣海、關元、中極等募穴，形成俞募配穴、前后配穴，起到溝通陰陽及表里臟腑的作用。膀胱俞和腎俞均位于足太陽膀胱經，腎俞溫腎固元，膀胱俞則可激發膀胱經之氣，增強膀胱的氣化功能；三焦為水道，按揉三焦俞有助于上、中、下三焦之氣運行，通利水道，促進水液代謝；氣海俞可調和氣血，通利二便；關元俞培元補氣，調理下焦；中極為足太陽膀胱經募穴，為經氣聚集之處，關元為陰陽之氣相合之處，足三陰經與任脈在中極、關元處交會，同時此二穴也是膀胱的體表投影區，因此根據近治的原則，對此二穴進行按揉，可補益脾腎，溫固下元。氣海穴為氣之海，按之可益氣固元。足三里屬胃經合穴，對其進行按揉有助于健脾益胃。

本研究結果顯示，針推組療效優于對照組(P<0.05)。且針推組治療后ICIQ-SF評分、1 h尿墊試驗漏尿量及Pves、VMCC、Qmax、PVR尿動力學指標改善均優于對照組(P<0.05)。提示溫針灸八髎穴聯合補元固腎推拿手法能更好地改善輕中度女性SUI患者臨床癥狀和功能，提高療效。

綜上所述，采取溫針灸八髎穴聯合補元固腎推拿手法治療女性輕中度SUI有較好的療效，優于單純Kegel盆底肌鍛煉，有助于改善患者的尿動力學，但遠期療效等還需進一步研究觀察。