劉氏小兒推拿防治學齡前兒童反復呼吸道感染的臨床研究※

謝文娟 溫 威△ 李文純 劉思雅

(1.廣州中醫藥大學順德醫院治未病科,廣東 佛山 528300；2.廣州中醫藥大學順德醫院康復科,廣東 佛山 528300)

反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是兒科常見病，指1年以內發生急性呼吸道感染的次數超出正常范圍[1]。RRTI在學齡前兒童中最為多見[2-4]，病情反復遷延是該病的發病特點，其難治性和反復性占用了大量的醫療資源，給家庭和社會帶來嚴重負擔的同時極大地影響著兒童的健康和生長發育。目前，西醫治療RRTI暫無相對完善的療效確切的方案，主要還是在急性期選擇有效的抗生素、糖皮質激素或對癥治療[5-6]，在緩解期運用免疫調節劑、補充微量元素等[7]，然而有關兒童用藥的安全問題一直備受社會關注，另外幼兒服藥困難是造成治療依從性差、療效受影響及限制兒科醫生診療行為的一個重要的臨床問題。小兒推拿是一種安全簡便的純自然療法，湖湘劉氏小兒推拿是我國小兒推拿國家級流派之一[8]。我們采用劉氏小兒推拿治療學齡前RRTI患兒30例，并與細菌溶解產物治療30例對照，觀察對1年內發生急性呼吸道感染次數及生長發育的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為2020年3月至2020年8月就診于我院兒科門診和治未病科門診的學齡前RRTI患兒，按照隨機數字表法分為2組，每組30例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組RRTI患兒一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《反復呼吸道感染的臨床概念和處理原則》[1]關于RRTI的診斷標準。見表2。

表2 RRTI診斷標準

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準，現正處于緩解期且急性感染期恢復后超過1周的患兒；②年齡3～6歲之間，性別不限；③病程在1年以上；④監護人理解研究流程并知情同意。

1.2.3 排除標準 ①不符合診斷標準或正處于呼吸道感染急性發作期的患兒；②患有或伴有免疫缺陷病、呼吸道結構異常、先天纖毛不動綜合征、胃食管反流、嚴重的心、肝、腎、造血系統疾病及嚴重的傳染病患兒；③對細菌溶解產物過敏者；④1年內應用過免疫調節劑者；⑤正在參加其他臨床研究或接受其他治療方案者。

1.2.4 剔除及脫落標準 ①研究過程中因患兒或監護人不配合導致未按規定完成治療或指標采集工作；②研究期間發生嚴重的不良反應或疾病；③失訪者自然脫落；④治療期間發生急性呼吸道感染，病程超過本研究療程的1/2以上者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予細菌溶解產物(瑞士歐姆制藥有限公司，批準文號S20030101)3.5 mg，每日1次口服，連服10 d后停20 d,如此循環治療3次。

1.3.2 治療組 予劉氏小兒推拿治療。①開竅：開天門、推坎宮、運太陽、掐總筋、分陰陽各24次；②推五經：補肺經300次，補脾經250次，補腎經200次，清肝經150次，清心經100次；③配穴：推胸法50次，揉中脘50次，摩腹50次，按揉足三里100次，推背法50次，捏脊5～7次；④關竅：拿肩井3～5次。每周1次。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。治療和隨訪期間發生急性呼吸道感染時給予常規治療(抗感染和對癥支持治療)。除規定用藥外，禁止使用其他免疫調節劑或影響療效評價的其他中西藥物。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 疾病指標量化積分 隨訪1年，比較2組治療前后疾病指標量化積分，參照《小兒反復呼吸道感染中醫治療優化方案臨床研究》[9]，并計算療效指數，療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分。見表3。

表3 疾病指標量化表

1.4.2 療效觀察指標 隨訪1年，觀察比較2組治療后1年內急性呼吸道感染次數、平均病程天數。

1.4.3 生長發育指標 比較2組治療期間及治療后1年內身高、體質量增長情況。

1.4.4 安全性指標 記錄治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 臨床痊愈：隨訪1年中發生呼吸道感染病情和次數達到該年齡段正常范圍；顯效：隨訪1年，療效指數≥60%，不符合臨床痊愈標準；有效：隨訪1年，療效指數≥30%，<60%，不符合臨床痊愈標準；無效：隨訪1年，療效指數<30%[9]。

2 結果

2.1 病例完成情況 對照組中1例在治療期間未按試驗要求完成全程治療，予以剔除。

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.3%(28/30)，對照組總有效率72.4%(21/29)，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

2.3 2組治療前后復感次數、平均病程比較 2組治療后復感次數、平均病程均較本組治療前減少(P<0.05)，且治療組治療后均少于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后復感次數、平均病程比較

2.4 2組身高、體質量增長情況比較 治療組治療期間及1年后身高、體質量增長情況均優于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組身高、體質量增長情況比較

2.5 2組治療前后疾病指標量化積分和療效指數比較 治療組治療后疾病指標量化積分低于對照組(P<0.05)，治療前后積分差、療效指數均高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組治療前后疾病指標量化積分和療效指數比較

2.6 不良反應 對照組1例患兒服藥第3 d發生皮膚過敏反應，主要表現為雙下肢屈側近腘窩處皮膚片狀紅斑伴瘙癢，停藥后該癥狀消失，其余病例未出現不良反應。

3 討論

現代醫學認為，RRTI的發生與小兒呼吸道“狹窄短小”的解剖特點密切相關，有研究顯示，RRTI發病還與早產、非母乳喂養或喂養方式不當、營養不良、家族史、細菌耐藥率增加、吸二手煙、微量營養素缺乏、集體環境中交叉感染等因素有關[10-11]。機體免疫力不足是目前大部分學者普遍認同的最主要的發病機制。陳雅琴等[12]發現，RRTI患兒存在整體免疫功能紊亂。RRTI是多因素綜合作用的結果，目前臨床上多采用有助提高機體免疫功能的中西藥物及急性期對癥支持治療，但遠期療效仍不確切，且由于藥物的毒副作用、抗菌藥物耐藥性、嬰幼兒服藥困難等因素，兒童用藥的安全性和依從性成為兒科領域亟待解決的重要問題。細菌溶解產物對免疫力有一定促進作用，臨床研究表明，細菌溶解產物能夠提高RRTI的臨床療效，通過調節體液免疫和細胞免疫，有效改善機體的免疫功能，從而減少呼吸道感染復發次數[13-14]。

中醫古代醫籍中描述的“虛人感冒”“體虛感冒”“久咳”等病證與RRTI的癥狀表現相似。中醫學認為，RRTI的病因病機為正氣虛虧，衛表不固而致屢感外邪，邪氣久戀，正氣難愈，往復不已[15]。《內經》曰“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，由此可見RRTI發病的根本原因不在邪盛而在于正虛。瞿秋蘭等[16]對RRTI患兒進行中醫辨證分型，發現虛性體質占絕大多數。既然“正虛為本”，故RRTI治療的關鍵不應在治療急性期感染上，而應著眼于幫助機體提高自然抗病能力，防止疾病反復發生[17]，從RRTI緩解期治療入手，抓住疾病的“本”。這與中醫學“治未病”的思想內涵高度契合，《素問·四氣調神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”

本研究運用劉氏小兒推拿手法，從整體出發，以扶正固本祛邪為基本原則，將“治未病”思想運用和貫穿其中。開竅手法(開天門、推坎宮、運太陽、掐總筋、分陰陽)用在整套手法的第一步，具有解表醒神、通調氣血、平衡陰陽的作用。推五經(補肺、補脾、補腎、清肝、清心)是整套手法的關鍵步驟，是劉氏小兒推拿流派“推經治臟”學術思想運用于臨床的具體體現。根據RRTI發病特點，辨明本病總屬肺病虛證，再根據五行生克關系確定五經配伍和補瀉原則。本病病位在肺，肺為嬌臟，主氣衛表，病性乃虛，主補肺；脾與肺為母子關系，主后天氣血生化，次補脾，此為“培土生金”之意；RRTI患兒先天常不足，腎主先天，補腎為宜；心、肝與肺為正克和反克的關系，“心肝常有余”是小兒的生理特性，為避免制克肺臟太過，宜清不補。配穴手法推胸法和推背法是劉氏小兒推拿治療肺系疾病最具代表性的復式操作手法，具有寬胸行氣、宣肺化痰止咳的作用；揉中脘、摩腹、按揉足三里用以健脾益氣助運，培土生金固本；捏脊法用以調整臟腑陰陽，疏通經絡氣血。最后關竅手法拿肩井亦作為常規手法用在每次推拿結束階段，具有宣通氣血、解表祛邪的作用。劉氏小兒推拿以其“推經治臟”的理論特色和“內病外治”臨床實踐經驗運用到小兒RRTI的防治過程中。本研究結果顯示，治療組臨床總有效率優于對照組(P<0.05)；治療組在減少呼吸道感染次數、縮短病程、促進身高和體質量方面也優于對照組(P<0.05)；且治療組未發生不良反應。由此得出結論，劉氏小兒推拿對兒童RRTI有較好的療效，并且安全性好，幼兒和家長易于接受，還能有效促進兒童的生長發育。

本研究除證實了劉氏小兒推拿防治RRTI具有顯著的療效外，在治療和隨訪期間，通過對兒童身高、體質量的監測，觀察發現其對兒童體質的影響可能通過促進食欲和消化，刺激兒童自身能量消耗和營養攝入平衡，從而提高兒童身體素質和自然抗病能力。后續研究過程中將進一步觀察劉氏小兒推拿對RRTI患兒免疫指標的影響，探討其免疫學作用機制，為小兒RRTI的防治提供安全客觀有效的臨床治療模式及實驗室證據，期待臨床進一步推廣應用并充分發揮小兒推拿作為綠色自然療法的預防保健作用，提高患兒的身體素質和生活質量。