目標導向性訓練聯合針刺療法與單純針刺療法治療兒童智力發育障礙療效對比研究※

李 賀 呂忠禮△ 張紀水

(1.國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院康復科，北京 100045；2.國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院康復科精神心理科，北京 100045)

美國精神病學協會(American Psychological Association, APA)出版的《精神障礙診斷與統計手冊》第5版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5)[1]中將DSM-4中的精神發育遲滯(mental retardation，MR)改為智力發育障礙，并對其描述為：一組起始于發育期的障礙，包括思維、社會和實踐三大領域中認知功能損害和適應能力2種缺陷[1-2]。智力發育障礙的病因復雜，為多種因素綜合作用的結果，發病率為1%～3%[3]。近年來，兒童智力發育障礙的發病率呈逐年上升趨勢[4]，是造成兒童運動和認知障礙的主要原因之一，嚴重影響患兒的正常生長發育，并會在未來影響患兒的日常生活自理能力和生活質量。目前，臨床上多運用針灸及其他物理治療手段等治療智力發育障礙患兒，并取得了一定療效。目標導向性訓練作為一種基于環境、個體和任務之間的相互作用而有針對性地制定的功能性任務，是患者在主動適應環境變化的同時解決相應的功能性任務所遇到的不同問題，在此過程中輔助患者獲得解決目標任務的方法[5]。現階段，在我國目標導向性訓練多用于腦癱患兒運動功能的臨床研究，應用于智力發育障礙患兒的研究較少見。針刺療法治療智力發育障礙療效確切，廣為接受。本研究采用目標導向性訓練聯合針刺療法治療智力發育障礙患兒30例，并與單用針刺療法治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年4月至2021年10月首都醫科大學附屬北京兒童醫院康復科(36例)、神經內科(24例)治療的智力發育障礙患兒60例，在征得患兒家長同意的基礎上，將患兒按照隨機數字表法分為2組。針刺組30例，男16例，女14例；月齡5.03～58.30月，平均(27.52±15.28)月。聯合組30例，男15例，女15例；月齡7.03～62.37月，平均(26.75±15.75)月。全部病例均配合并完成治療過程，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《精神障礙診斷與統計手冊》第5版[1]中智力發育障礙的診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；Gesell發展診斷量表(GDS)[6]適應性、大運動、精細動作、語言及個人-社交5個能區發育商(DQ)評分≤75分；患兒家長對本研究內容知情同意，并簽署知情同意書；本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，編號為：[2021]-E-237-R。

1.2.3 排除標準 合并精神、視力及聽力異常者；由腦外傷、腦炎等導致的智力低下；合并內分泌、心血管、遺傳代謝性或血液系統疾病者；已參與其他試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 針刺組 予頭針聯合靳三針針刺治療。①取穴。頭針選取運動區(大腦皮質中央前回在頭皮上的投影)、足運感區(頭部前后正中線中點旁開左右各1 cm，向后引平行于正中線的3 cm長直線)，言語功能障礙者加言語二區(頂葉角回部在頭皮上的投影)、言語三區(暈聽區中點向后引4 cm的長水平線)。靳三針主穴分別選取四神針(百會穴前后左右各旁開1.5寸)、智三針(神庭、雙側本神穴)、腦三針(腦戶、雙側腦空穴)、顳三針(耳尖直上入發際2寸及其前后各旁開1寸)，并根據患兒臨床表現對癥配穴。上肢肢體運動功能差配手三針(曲池、外關、合谷穴)，下肢肢體運動功能差配足三針(足三里、三陰交、太沖穴)，語言表達能力欠佳配舌三針(上廉泉、左右旁廉泉)，智力障礙配手智針(內關、神門、勞宮穴)，軀干力弱根據不同部位選取不同配穴如頸三針(天柱、百勞、大杼穴)、腰三針(腎俞、大腸俞、委中穴)，大腿內收肌緊張配股三針(箕門、風市、伏兔穴)等。②操作方法。頭針：穴位常規消毒，選用0.30 mm×25 mm平柄針(蘇州東邦醫療器械有限公司)，將針與頭皮呈30°左右夾角快速刺入頭皮下，當針達到帽狀腱膜下層時，指下感到阻力減小，然后使針與頭皮平行繼續捻轉進針，根據不同穴區可刺入10～15 mm。然后運針，只捻轉不提插，進針后持續捻轉2～3 min，留針5～10 min。靳三針：頭部穴位進針與頭針相同，肢體穴位針刺均采用直刺法，進針后主穴連接電針治療儀，應用斷續波以代替手法捻針，刺激強度根據患兒耐受情況設置(0.5～1 Hz)，電刺激時間為15 min。每名患兒每次針刺操作都由同一位副高級職稱以上醫師進行，以確保選穴治療的一致性。

1.3.2 聯合組 予目標導向性訓練聯合針刺治療。針刺方法同針刺組。在進行目標導向性訓練時，治療師根據患兒不同功能障礙的特點有針對性地選擇相應的訓練目標和訓練活動，包括認知訓練、大運動訓練、精細動作訓練及語言訓練等，以確保治療方案的一致性。同時結合患兒感興趣的項目，以提高患兒主動參與的意愿。并配合家庭康復指導，指導家長盡可能掌握家庭應用的目的及要點，以便在實際生活場景中對已獲得的功能進行使用和泛化。康復指導包括訓練方案的內容、調整情況、指導家長在家進行結合實際生活的有效訓練、與家人或同齡人的互動游戲及訓練時的注意事項等。利用微信群等方式與家長保持聯系，隨時溝通出現的問題，并找到合適的解決方案，從而確保治療方案順利實施。訓練時間為每個項目每次30 min左右。

1.3.3 療程 2組均每日1次，每周5次，持續治療6個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 DQ 比較2組患兒治療前后GDS適應性、大運動、精細動作、語言及個人-社交5個能區的DQ。DQ>85分表示正常，76分≤DQ≤85分表示邊緣狀態，55分≤DQ≤75分表示輕度發育遲緩，40分≤DQ≤54分表示中度發育遲緩，25分≤DQ≤39分表示重度發育遲緩，DQ分<25表示極重度發育遲緩。各項發育商的得分越高，表示患兒發育水平越好[6]。

1.4.2 社會生活適應能力 治療前后采用嬰兒-初中生社會生活能力量表[7]對2組患兒社會生活適應能力進行評估。全量表共132個項目，包含6個行為領域，每通過一項得1分，測出總粗分，根據年齡可換算為標準分，社會生活適應能力根據標準分由低到高依次為：極重度低下(≤5分)、重度低下(6分)、中度低下(7分)、輕度低下(8分)、邊緣(9分)、正常(10分)、高常(11分)、優秀(12分)、非常優秀(≥13分)。

2 結果

2.1 2組治療前后GDS各能區DQ評分比較 治療后，2組GDS各能區DQ評分均高于本組治療前，且聯合組均高于針刺組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后GDS各能區DQ評分比較 分，

2.2 2組治療前后嬰兒-初中生社會生活能力量表評分比較 治療后，聯合組嬰兒-初中生社會生活能力量表評分均高于本組治療前及針刺組治療后，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。針刺組治療后嬰兒-初中生社會生活能力量表評分與本組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后嬰兒-初中生社會生活能力量表評分比較 分，

3 討論

智力發育障礙是指18歲以下的兒童智力明顯低于同齡人，即智商低于均值2個標準差，且伴有適應能力的缺陷或損害，是臨床上常見的神經發育障礙性疾病。智力發育障礙的病因復雜，致病因素多樣，甚至仍有病例未找到確切病因。目前可將病因歸納為2類，即非遺傳性因素及遺傳性因素[8]。非遺傳性因素包括孕早期受到有害刺激導致腦發育缺陷、先天腦發育不良、圍產期各種原因導致的腦損傷，如早產、缺氧、低體質量、窒息史等，還包括社會文化、經濟心理因素等；遺傳性因素包括染色體異常、基因病及線粒體病等。

中醫學中并無智力發育障礙這一疾病名稱，根據其臨床表現和癥狀，可將其歸為中醫學五遲、五軟、五硬、癡呆等范疇，其發病機制為脾腎兩虛、心脾兩虛、肝腎不足、陰精虧虛或痰瘀阻滯[9]等，導致精血不足或經絡不暢，腦髓失養。治療時虛證以補其不足、健腦益髓為原則，實證則以化瘀通絡為宜，若虛實夾雜則需虛實并治。頭針是由傳統針灸理論發展而來。《素問·脈要精微論》中指出“頭為精明之府”。頭為諸陽之會，手足六陽經均循行于頭面部，手少心陰經和足厥陰肝經直接循行于頭面部，針刺頭針各刺激區，可起到疏通經絡，改善頭部氣血運行，調腎導氣，濡養腦竅的作用。《本草備要》中也提到：“人之記性，皆在腦中。”頭針可提高思維、記憶能力。《靈樞·衛氣》又有“氣在頭者，止之于腦”的記載，可見針刺頭部對顱腦功能具有積極的影響。有研究表明，針刺足運感區可以改善大腦皮層通路，促進血液循環，修復血腦屏障損傷[10]。通過觀察運動誘發電位可以發現，運動區位于中央前回投影區，針刺運動區時，同側運動通路被激活，使得中樞運動神經系統被刺激興奮，從而提高運動功能[11]。從現代解剖學角度來看，言語二區、言語三區與大腦言語中樞的Broca區和Wernicke區相對應。針刺言語二區、言語三區可以刺激語言中樞，增強神經元興奮性，提高代謝水平，利用腦的可塑性刺激神經組織軸突的側支生長，提高神經支配功能，從而提高言語功能[12]。有研究表明[13]，頭針穴位均為大腦皮層中運動及神經語言的反射區，針刺刺激相應的神經功能區，能促使受損的腦神經元突觸自我修復及生長，從而改善發育水平及運動能力。此外，針刺對經絡有調節作用，可改善腦血流，調節大腦感覺運動功能網絡，激活腦皮質功能，進而提高腦功能。

靳三針是由嶺南針灸名家靳瑞教授提出的針刺療法，對改善智力障礙兒童認知及智力水平有確切療效[14]。其中，頭部四項組合(四神針+智三針+腦三針+顳三針)是治療兒童智力低下、運動障礙的經驗效穴。通過針刺四神針可以激發全身氣血津液運行，填髓益智，提高記憶力；腦三針屬于小腦投射區，可安神補腦，改善運動及平衡能力；顳三針屬于大腦顳葉皮層投射區，又靠近中央前回，可調暢氣機，平衡陰陽，提高記憶水平；智三針屬于額葉投射區，可醒腦開竅，安神益智，改善智力水平、情感思維。通過針刺上述4組穴位，并根據患兒臨床表現對癥配穴，可激發腦部氣血運行，促進腦部血液循環，改善腦功能，提高患兒認知水平及運動功能。動物實驗研究表明[15]，針刺靳三針頭部穴位可加快永久性大腦中動脈閉塞大鼠腦血流，保護神經元，修復腦細胞，進而提高認知功能。學齡前兒童大腦具有極強的可塑性，通過特殊針法刺激對應的穴位，可增強患兒感覺輸入，促進腦神經再生及建立突觸間的聯系，從而達到改善大腦神經功能及重塑的目的[16]。

目標導向性訓練是運用運動控制和運動學習原理[17]，分析患兒功能障礙，設計個性化任務目標，引導患兒在有目的的游戲、活動過程中提高運動、語言、認知等功能及社會生活能力，通過康復指導根據患兒功能調整治療方案，從而逐漸獲得既定功能目標。與傳統康復訓練相比，目標導向性訓練把每個動作單獨重復的進行訓練轉變為各項訓練內容相互交織，突出目標導向，如在進行卡片認知時進行語言訓練，模仿操作訓練的同時進行精細動作訓練、社交能力訓練，拾球投擲等大運動訓練的同時進行精細動作訓練等，并針對患兒功能較弱的項目進行有針對性地目標導向性訓練，其更強調個體化及目標，在訓練過程中遵循循序漸進、潛移默化的原則，同時結合患兒感興趣的內容及實際生活場景，將訓練內容融入當中，以提高患兒的依從性和參與的積極性。王艷等[18]研究表明，目標導向性訓練可促進局灶性腦梗死大鼠運動功能的恢復，其機制可能為目標導向性訓練可促進神經組織生長及再生蛋白數量的增加，進而提高神經可塑性。還有研究通過功能磁共振成像(fMRI)證實，目標導向性訓練可通過神經功能細胞的定向遷移作用，形成新的神經網絡[19]。這也說明了基于大腦可塑性的目標導向性訓練確實可通過重復訓練具備具體任務目標的活動提高肢體的運動功能。還有研究發現，頭針聯合目標導向性訓練可加速腦癱患兒大腦血液循環，改善患兒運動功能[20]。陳才等[21]研究發現，目標導向性訓練可提高學齡期腦癱患兒的智力水平。智力發育障礙與腦癱同屬中樞神經系統疾病，應用目標導向性訓練不僅可以提高腦癱患兒的智力水平，對于提高智力發育障礙患兒的發育水平及社會生活適應能力也有積極意義。

本研究結果顯示，經過6個月的治療后，聯合組患兒GDS各能區DQ得分及嬰兒-初中生社會生活能力量表得分均高于針刺組(P<0.05)。這說明聯合組的臨床療效更優。

綜上可見，創新地應用針刺療法聯合目標導向性訓練，在針刺療法刺激腧穴、調動氣血和激活腦組織的基礎上，目標導向性訓練通過運動控制和運動學習原理，利用大腦可塑性，同時關注環境及目標任務對患兒的重要影響，重視患兒的興趣點，提高內驅力，可以更高效地治療智力發育障礙患兒，為發育中的患兒贏得了寶貴的治療時間。該聯合治療方法既遵循了中醫學辨證施治、整體觀的原則，又發揮了運動學習理論、主動參與的目標導向性訓練的治療優勢，極大程度上改善了智力發育障礙患兒的發育水平和日常生活能力。由于本研究病例數量有限，隨訪時間較短，缺乏臨床應用經驗，仍需在大樣本、長期研究中進一步對研究方法進行標準化，在目標導向性訓練聯合針刺治療智力發育障礙患兒方面進行進一步的探索。