巨大型腰椎間盤突出癥保守治療的影像學轉歸及診療意義

馬智佳，俞鵬飛，劉錦濤，戴宇祥，馬純良，朱宇，俞振翰，李曉春，姜宏

(1.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215009；2．南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023)

絕大部分腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者經保守治療后，隨著癥狀和功能的改善，腰椎間盤突出的大小可能會長期縮小[1]。近年來，隨著MRI的普及運用，越來越多的報道顯示椎間盤病變可以變小，甚至可以完全消失[2-4]。根據椎間盤突出率與吸收率的計算方法[2]，臨床上將突出率超過50%的椎間盤突出定義為巨大型LDH[5]。如何處理一個有手術指征但又可能重吸收的巨大型LDH患者，臨床上非常棘手，要把握好非手術和手術適應證。對此，筆者從影像學突出物測量角度對巨大型LDH患者保守治療的預測方法進行研究，通過對巨大型LDH的影像學分型來預測椎間盤重吸收的發生率，以期提高治療成功率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月～12月在蘇州市中醫醫院就診的首選保守治療的巨大型LDH患者進行臨床研究，并按影像學類型進行分組。

1.2 診斷標準

①存在不同程度的下肢根性痛，直腿抬高試驗呈陽性，伴或不伴下肢受累神經根節段相對應的肌力減退、感覺異常等。②突出物超過或離開原椎間隙下移或上移，形成圓形或卵圓形孤立團塊；責任節段突出的椎間盤超過椎管矢狀中線的50%[5]。

1.3 納入標準

①符合巨大型LDH診斷標準。②無馬尾神經損傷表現，無進行性運動神經損傷癥狀及體征。③患者知情同意，愿意按醫囑服用藥物，并按要求完成隨訪。④肌電圖顯示運動神經傳導無損傷或輕度損傷(運動神經傳導速度正常或輕微減慢：腓總神經潛伏期≤4.2 ms，波幅≥3.5 mv；脛神經潛伏期≤4.8 ms，波幅≥3.8 mv)[6]。⑤年齡為14～70歲，男女不限。

1.4 排除標準

①孕婦、哺乳期婦女或備孕女性。②脊柱側彎畸形、脊柱腫瘤、脊柱結核、炎癥性疾病。③合并有重要器官的嚴重原發性疾病及精神病患者。④嚴重的脊柱退變性疾病，如腰椎滑脫、嚴重椎管狹窄、神經節囊腫等。

1.5 治療方法如下(治療方案為以下的一項或多項)

(1)臥床休息。

(2)根據辨證，口服消髓化核湯加減8周，組方如下：

生黃芪20 g，炙黃芪20 g，防己10 g，當歸10 g，川芎15 g，白術10 g，地龍10 g，水蛭6 g，威靈仙10 g，木瓜10 g，白芥子6 g。

(3)輔助用藥：口服非甾體類消炎鎮痛藥物(一般不用或僅用1～2周，塞來昔布200 mg，2次/d)；神經營養劑(甲鈷胺片500 ug，3次/d，口服4～12周)。

(4)手術指征及方式。手術指征：①非手術治療3～6個月無效；②治療期間出現癥狀或/及體征進行性加重；③出現馬尾神經損傷癥狀。手術方法：根據患者病情及腰椎退變情況，選用：①經皮椎間孔鏡下髓核摘除術；②椎板開窗減壓髓核摘除術；③減壓植骨融合內固定術。

1.6 影像學測量指標

1.6.1 突出率與吸收率測定[2]

見圖1，設上位椎體后緣的中點到椎管后壁長度為a(椎管直徑)，突出物最高點到椎管后壁距離為b，突出率=[(a-b)/a]×100%，吸收率為治療前后突出率的差與治療前突出率的比值。

圖1 MRI上測量椎間盤突出率

1.6.2 Komori改良分型[7]

見圖2，①1型：后方黑線完整；②2型：后方黑線連續性中斷；③3型：突出的椎間盤超過了母盤的高度。

圖2 Komori改良分型

1.6.3 增強MRI上突出物的邊緣強化(牛眼征)[8]

椎間盤游離至硬膜外間隙，可引起自身免疫反應導致炎性反應的發生，周圍形成肉芽組織，表現為環形強化，中心游離椎間盤無強化，稱為“牛眼征”(圖3)。

圖3 由左至右可見：在矢狀位、冠狀位和軸位，可見突出物周圍有環形增強信號(牛眼征)

1.6.4 椎間盤突出的方向[9]

根據椎間盤突出的位置和方向，分為頭側游離型、水平突出型和尾側游離型，見圖4所示。

圖4 由左至右可見：頭側游離型、水平突出型和尾側游離型

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本組41例，初診時均接受MRI檢查；共有6例最終接受手術治療，手術率14.63%。其余35例患者在保守治療后1年內進行了至少1次MRI復查，其中男21例，女14例，年齡14～62(37.97±11.06)歲，取初次、末次MRI檢查結果進行比較。全部患者獲得1年以上的連續隨訪，治療期間均未出現馬尾神經損傷癥狀。

2.2 突出物發生重吸收情況

35例保守治療患者的治療前突出率為(85.05±15.06)%，治療后為(54.52±35.27)%，吸收率為(34.61±41.08)%。為便于觀察統計，本研究定義吸收率≥50%者為明顯吸收，30%～50%為部分吸收；由于測量誤差的存在，本研究將RR<30%者統計為無明顯吸收。MRI復查顯示，部分患者出現明顯的重吸收現象，如表1所示。

表1 各觀察指標分別出現重吸收的例數

2.3 不同影像學類型突出物發生重吸收比較

表2可見，Komori 2型與3型患者經治療后的吸收率相比，差異無統計學意義(P>0.05)；牛眼征陽性組的吸收率顯著高于陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)；頭側游離型的吸收率顯著低于水平突出型和尾側游離型患者(P<0.05)。

表2 各影像學類型患者吸收率比較

3 討論

3.1 腰椎間盤突出重吸收的時間

目前相關研究認為，椎間盤突出后重吸收現象發生的時間多在1年內[10]。其中巨大型LDH作為一種特殊的類型，其重吸收發生時間平均為9個月，早于其他類型[11]。Macki等[3]對50余例巨大型LDH自發吸收病例進行研究，發現患者臨床癥狀改善多發生在(1.33±1.34)個月，影像學MRI觀察到椎間盤髓核自發縮小或消失的時間在(9.27±13.32)個月，認為大部分巨大型LDH患者可首選非手術治療。Ramos等[12]對72例LDH患者進行隨訪，發現59%的患者癥狀得到緩解，同時其椎間盤突出髓核組織在1年內消失。Kim等[13]報道3例患者通過保守治療出現自發吸收現象的病例，1例L3-4突出者在保守治療2個月后突出物完全吸收，1例L2-3突出者在9個月發現突出物大部分吸收，另1例L2-3突出患者在2年后復查MRI發現突出物完全吸收。Orief等[14]通過對百余例LDH患者進行研究，有6例在保守治療3～6周后腰痛等癥狀緩解，其椎間盤自發吸收發生在疼痛緩解后的4～9個月。Cribb等[15]發現，非手術治療的巨大型LDH一般會出現突出物體積縮小，且大部分在6個月內縮小至最初的1/3。

3.2 影響椎間盤重吸收發生的可能因素

Komori[7]研究發現，椎間盤突出物移位越大、突出程度越大、體積越大，越易于吸收，且突出物的吸收概率與突出級別呈正相關性。Autio等[8]也報道發現，大的突出物發生重吸收的可能性也越大 。分析其機理，當椎間盤脫出面積越大，接觸血運面積也越大，越有可能發生新生血管的進入，易出現椎間盤縮小，臨床癥狀也越能得到緩解[16]。Benoist等[17]認為，大多數突出髓核可以不經手術等干預手段而發生重吸收現象。研究發現，發生重吸收的作用機制可能與以下幾個方面有關：①突出組織周圍長入新生血管，從而引發免疫反應和巨噬細胞的吞噬作用[18]，使突出物縮小。②暴露于血液循環的椎間盤組織引起機體自身的反應，從而被免疫溶解[19]。③椎間盤退變過程中，MMPs的活性顯著升高，降解酶抑制酶含量相應降低，加速了突出組織發生降解現象[20]。④突出組織初期可能有水腫或血腫，在急性期后，突出物發生了脫水和血腫吸收現象。

3.3 “牛眼征”環形強化的臨床意義

目前，國外學者認為，增強MRI周圍強化可能與腰椎間盤突出物血管化及炎性肉芽組織形成有關[21]。Autio等[22]通過增強MRI的研究發現，邊緣強化的厚度及信號強度越大的椎間盤突出物，越容易發生重吸收，并以此認為，增強MRI上出現突出物周圍的環形強化信號，是重吸收的有利因素。Kawaji等[23]對21例保守治療的LDH患者進行觀察，其增強MRI上均顯示“牛眼征”，患者在癥狀緩解期的突出物環形強化部分體積明顯縮小，故認為增強MRI是預測腰椎間盤突出后重吸收的重要手段。Splendiani等[24]對64例行增強MRI檢查的LDH患者進行了長期隨訪，25例出現了環形增強現象，其中23例患者在非手術治療后出現了重吸收現象，由此認為牛眼征預示著突出物的重吸收。增強MRI下出現環形增強，說明突出物是以髓核為主；而無增強信號則表明突出物中有很大比例是軟骨終板[12]，在軟骨含量較大的椎間盤突出中，新生血管和巨噬細胞浸潤較少發生，椎間盤重吸收可能性相對減小，導致臨床癥狀無法緩解[25]。對于“牛眼征”環形強化的患者，增強MRI顯示突出物邊緣大量的炎性反應，使得患者在急性期由于周圍炎性反應較重，往往疼痛劇烈[26]。然而這些突出物周圍的炎性反應可能正是椎間盤重吸收的關鍵因素[27]，所以在臨床上，對于疼痛程度較輕或者能耐受疼痛的患者，筆者建議不使用或盡量減少消炎鎮痛藥物的使用。