強直性脊柱炎患者睡眠障礙與降鈣素、疾病嚴重程度和健康指數的關系

孫靜娜，崔嚴文，冷珊珊，徐愛萍

(1.海軍青島特勤療養中心骨關節康復科，山東青島 266071；2.首都醫科大學附屬北京地壇醫院紀檢辦，北京朝陽 100012)

強直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)主要發生在年輕男性，臨床癥狀表現為慢性腰背痛伴晨僵[1]。睡眠障礙是普通人群常見的健康問題，也影響AS患者的生活質量，AS患者的睡眠障礙程度高于普通人[2]。在本研究旨在檢測AS患者的血清鈣水平及其調節因子(甲狀旁腺激素、維生素D3和降鈣素)，并調查其與睡眠質量的關系；同時評估AS患者睡眠質量與全身炎癥反應、疾病活躍程度、脊椎活動功能、軀體功能、影像學表現等因素的相關性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年6月在我院就診的AS患者作為研究對象，納入標準：①符合AS診斷的紐約標準[3]；②患者認知功能正常，可完成調查問卷；③患者對研究知情并簽署同意書。排除標準：①合并呼吸道、消化道、盆腔等其他部位感染者；②嚴重心、肝、腎等功能障礙者；③合并糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌系統疾病者；④合并系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、銀屑性關節炎等自身免疫性疾病者；⑤精神疾病或嚴重認知功能障礙者。共納入患者147例，其中男124例，女23例；年齡18～59歲，平均(45.82±10.16)歲；發病年齡9～36歲，平均(26.03±10.42歲)；疾病持續時間5～37年，平均時間(19.79±11.07)年。

1.2 研究方法

1.2.1 睡眠質量評價

采用患者自評的方式，自評量表包括4級，0、1、2、3分分別表示睡眠質量非常好、好、差和非常差，0～1分定義為睡眠質量良好，2～3分定義為睡眠質量差。

1.2.2 實驗室指標檢測

患者入組后，抽取空腹外周靜脈血，通過靜脈穿刺獲得外周血標本10 mL，使用化學發光免疫分析試劑盒檢測血清全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)濃度、25-羥維生素D3、降鈣素濃度，采用全自動生化分析儀檢測血清鈣水平。嚴格按照制造商說明進行檢測。采用血清酶聯免疫吸附法檢測C反應蛋白(C reactive protein,CRP)，采用全自動血沉儀檢測血沉(eythrocyte sedimentation rate,ESR)水平。

1.2.3 病情嚴重程度評估

采用Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(BASDAI)、Bath強直性脊柱炎功能指數(BASFI)和Bath強直性脊柱炎患者整體評分(BAS-G)評估患者的病情嚴重程度，包括患者疾病活動和整體功能。采用包括ESR的強直性脊柱炎疾病活動指數(ASDAS-ESR)和包括CRP的強直性脊柱炎疾病活動指數(ASDAS-CRP)評估炎癥程度。BAS-G指過去1周和6個月對患者造成的影響，最后換算總得分0～10分，0分表示完全沒有影響，10分表示嚴重影響。ASDAS-ESR包括背痛、晨僵、關節腫脹或壓痛、總體自評和ESR，計算公式=0.08×背痛+0.07×晨僵持續時間+0.11×患者自評+0.09×外周關節腫脹或壓痛+0.29×ESR的平方根。ASDAS-CRP包括背痛、晨僵、關節腫脹或壓痛、總體自評和CRP，計算公式=0.12×背痛+0.06×晨僵持續時間+0.11×患者總體自評+0.07×外周關節腫脹或壓痛+0.58×(CRP+1)的自然對數。

1.2.4 影像學檢查

采用Bath放射性脊柱炎放射學指數(BASRI)和改良Stoke強直性脊柱炎脊柱評分(m-SASSS)對患者進行影像學評估。BASRI包括頸椎、腰椎、骶髂關節和髖關節，每個部位5個分級，得分越高說明患者的病情越嚴重；m-SASSS分為頸椎和腰椎部分，總分72分，得分越高說明病變越嚴重。

1.2.5 健康指數和抑郁癥狀

采用強直性脊柱炎疾病活動指數健康指數(ASAS-HI)評估患患者的健康狀況，包括疼痛、體位、跑步、如廁、精力和驅動力、動機、性功能、駕駛、社區生活、走動、壓力處理、娛樂和休閑、情感功能、洗漱等17個條目，評分范圍0～17分，得分越高說明患者健康功能越差。抑郁情緒采用抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)進行評估，SDS包括20個條目，標準分20～100分，得分越高說明患者抑郁情緒越嚴重。

1.3 統計學方法

采用SPSS軟件包進行統計學分析，采用Spearman秩相關檢驗睡眠質量與變量之間的相關性，采用多元Logistic回歸模型分析計算不良睡眠質量潛在預測變量之間的優勢比(odds ratio,OR)和95%置信區間(95% confidence interval,95%CI)，采用受試者工作曲線計算各變量預測睡眠質量差的臨床價值，包括靈敏度、特異度、曲線下面積(area under curve,AUC)和95%CI，P<0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征與睡眠評分的相關性

147例中，睡眠質量良好患者56例(0分18例，1分38例)，占38.10%；睡眠質量差91例(2分58例，3分33例)，占61.90%。患者年齡、發病年齡、鈣離子、iPTH、25羥維生素D3、ESR、指地距、胸廓活動度、枕墻距、BASRI總分、m-SASSS、SDS等指標均與睡眠評分無相關性(r=0.120、0.003、0.127、0.008、0.005、0.102、0.128、-0.110、0.131、0.082、0.147、0.198；P=0.233、0.971、0.201、0.953、0.962、0.318、0.202、0.286、0.184、0.428、0.149、0.058)；性別、病程、降鈣素、CRP、BASDAI、ASDAS-ESR、ASDAS-CRP、BASFI、BAS-G、ASAS-HI等指標均與睡眠評分存在顯著正相關(r=0.272、0.201、0.272、0.208、0.401、0.372、0.399、0.336、0.310、0.218、0.314；P=0.002、0.045、0.004、0.041、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、0.001、0.036、0.001)。

2.2影響睡眠質量的多因素分析

以患者睡眠質量為應變量(睡眠質量良好=0，睡眠質量差=1)，將Spearman相關性分析中有意義的變量賦值：性別(女性=0，男性=1)、病程(連續變量)、降鈣素(連續變量)、CRP(連續變量)、BASDAI(連續變量)、ASDAS-ESR(連續變量)、ASDAS-CRP(連續變量)、BASFI(連續變量)、BAS-G(連續變量)、ASAS-HI(連續變量)。將賦值后的自變量引入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，病程、ASDAS-CRP、降鈣素是睡眠質量差的風險因素(P<0.05)，男性是睡眠質量差的保護性因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響睡眠質量的多因素分析

2.3 多因素變量預測睡眠質量的ROC分析

以臨床評估睡眠質量差為金標準，將多變量分析有意義的變量引入ROC，并擬合預測模型=0.027×病程+1.205×ASDAS-CRP+0.742×降鈣素-0.926×性別一并引入ROC，結果顯示，模型預測睡眠質量差的AUC高于病程、ASDAS-CRP、降鈣素和性別，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2和圖1。

表2 多因素變量預測睡眠質量的臨床價值

圖1 多因素變量預測睡眠質量的ROC曲線

3 討論

AS患者睡眠障礙通常表現為入睡困難、夜間覺醒、疲乏嗜睡等，對AS患者病情進展、身心健康和生活質量造成不利影響。因此，探討影響AS患者睡眠障礙的因素，并提出針對性防控，具有重要價值。

既往研究顯示，自身免疫性疾病如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等常合并睡眠障礙問題，風濕性疾病中67.3%的患者存在睡眠問題[4]。本研究顯示，有61.90%的患者存在睡眠，與既往對AS的研究一致。本研究顯示，AS患者睡眠評分與血清降鈣素水平顯著相關，而與鈣、iPTH和25-羥基維生素D水平無關，得出血清降鈣素水平是AS患者睡眠不良的獨立相關因素。有學者研究指出，在AS患者中，較高的血清降鈣素水平與不良睡眠和晚期影像學改變有關[5]。本研究表明，血清降鈣素可能是睡眠障礙的潛在治療靶點。既往研究顯示，鮭魚降鈣素是一種極為有效的慢波睡眠抑制劑，可產生近30 h的失眠[6]。這些結果提示，血清降鈣素水平與不良睡眠相關，并可能影響睡眠質量，但兩者間的因果關系還需進一步研究。本研究表明，AS患者的睡眠評分與病程相關，但與年齡無關。本研究同時顯示，男性是AS患者睡眠質量差的保護性因素，與之前的研究一致，女性患者有更多的睡眠障礙[7]。女性、病程較長可能與AS患者的睡眠障礙有關。

本研究表明，CRP水平與睡眠評分相關，是AS患者睡眠質量差的預測因子。包括BASDAI、ASDAS-ESR和ASDAS-CRP在內的疾病活動與睡眠評分相關。ASDAS-CRP是與不良睡眠相關的獨立因素，單個變量中，ASDAS-CRP在預測AS患者睡眠不良方面的AUC值最高(0.776)。Aydin等[8]研究顯示，AS患者的BASDAI和PSQI評分之間存在正相關。Li等[9]研究顯示，AS患者的PSQI評分與ESR、CRP、BASDAI、疼痛和晨僵相關。Hakkou等[10]研究顯示，睡眠障礙患者存在較高的疾病活動性和疼痛。全身炎癥和患者的疾病活動，尤其是疲勞、背痛和晨僵，與AS患者的睡眠質量差有關。更高的疾病活動度，尤其是ASDAS-CRP，是AS患者睡眠障礙的最重要預測因子。針對疾病活動進行積極的治療，可能有助于改善AS患者的睡眠質量。

在本研究中，BASFI與睡眠分數相關，功能評分是AS患者睡眠不良的預測因子。AS中睡眠質量較差的患者BASFI較高。AS患者的功能能力較差與睡眠質量較差相關，保持良好的功能能力可能有助于AS患者的睡眠質量。本研究中，BAS-G與睡眠評分相關，患者的健康指數也與睡眠評分相關。Li等[9]研究顯示，PSQI評分與AS的整體健康評估相關。Sariyildiz等[11]認為，睡眠質量差與生活質量差呈正相關。較低的睡眠質量與生活質量差密切相關。Leverment等[12]的研究也顯示，睡眠障礙與AS患者的生活質量相關。因此，AS患者的整體評估和健康指數與AS患者的不良睡眠相關。本研究中，病程、ASDAS-CRP、降鈣素和性別預測睡眠差的AUC均低于0.8，處于中低水平，經擬合模型后，AUC為0.876，AUC值高于單個變量預測，結果提示，單一變量對AS患者睡眠質量的預測效能較差，臨床應注意聯合多種指標對其睡眠質量進行預測，以早期給予干預。

綜上所述，病程、ASDAS-CRP、降鈣素、性別等均可能影響AS患者的睡眠質量，擬合多種變量的預測模型有助于提高預測效能。