側方單釘棒固定聯合骨癆湯治療胸腰椎結核43例

卞恒杰，周宇，王睿，任國飛，李同林，周飛，王中興，孔曉海

(南京中醫藥大學附屬市中西醫結合醫院骨一科，江蘇南京 210014)

脊柱結核在骨結核中發病率最高[1]，對于椎體破壞較重、脊柱穩定性丟失的患者，手術是恢復脊柱生理曲度及穩定的主要方法。目前主要的手術方法有前路、側前路、后路三種術式，側前方入路具有創傷小，手術視野清晰，病灶清除徹底、內固定相對穩定等優點，適合T7～L3之間、1～3個病損椎體的脊柱結核患者。手術治療前后，聯合中西藥抗結核治療，療效確切。本研究追蹤回顧總結了我科2015年7月～2019年6月采用側前方入路病灶清除自體髂骨植骨單釘棒固定聯合骨癆湯治療的胸腰椎結核病例43例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

43例中，男23例，女20例；年齡23～86歲，平均(56.54±8.26)歲；結核部位：胸椎32例，上腰椎11例；兩椎體破壞者34例，三椎體9例；合并椎旁膿腫者32例，合并腰大肌膿腫者16例，有脊髓癥狀者23例(Prolo評分1級者15例，2級者5例，1級截癱者3例)。

納入標準：經術前癥狀、體征及輔助檢查，符合脊柱結核的診斷標準，脊柱破壞節段在T7～L3之間，手術指征明確，術后病理提示結核或炎性肉芽組織，依從性好，隨診資料完整。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療方案

利福平(R)450 mg靜脈滴注、異煙肼(H)450mg口服、乙胺丁醇(E)750 mg口服、左氧氟沙星注射液(Lfx)400 mg靜脈滴注，1次/d；骨癆湯(生黃芪、炒白術、炙甘草、黨參、附片、巴戟天、五味子、當歸、赤芍、靈芝、虎杖、茯苓、陳皮、木香，芡實、山藥、大棗、瓜子金、虎杖、重樓、地丁，水煎至300 mL，早晚各150 mL分服)，1付/d。術前及術后RHELfx+骨癆湯抗結核治療至少2周[2]；后改RHE治療12～18個月+骨癆湯治療3～6個月。待患者貧血糾正、食欲好轉后，行手術治療；不必等待患者血沉明顯下降，研究認為，部分膿腫較大的患者在結核病灶清除之前，該指標很難迅速下降[3]。對肝功能異常的患者，改變治療方案(利福噴丁600 mg每周2次，帕司煙肼片300 mg/d，雙環醇25 mg/d，骨癆湯1付/d)，聯合保肝藥物的使用。

1.2.2 手術治療

存在腰大肌膿腫者，一期先行腰大肌膿腫倒“八”字膿腫清除術，全麻后，取仰臥位，沿腹股溝附近行倒“八”字手術切口，切開腹內外斜肌，腹膜外分離，暴露腰大肌，清除膿腫，刮匙徹底清理病灶，局部植入利福平，留置引流閉合切口；術后1～2周內，行側前方病灶清除內固定術，全身麻醉平穩后，取病變較重側在上側臥位，取同側大小合適的自體髂骨，修剪備用。取病變椎體棘突側旁正中切口，暴露病變椎體橫突或肋骨，剪斷肋骨或橫突，充分暴露椎體側前方及椎間隙，徹底清除病灶，糾正后凸畸形，病變椎體間隙處開槽，沖洗后局部植入利福平，將髂骨塊修整后植入骨槽，病變或上下椎體側方置入螺釘，鈦棒鏈接固定。檢查胸膜完整，病灶椎體周圍植入利福平。留置負壓引流皮管1根，關閉切口。

1.2.3 術后護理

術后2～3 d拔出引流管，一般情況下,在24 h內引流量小于30 mL時拔出。術后翻身保持軸位同步，對于拔出引流管后切口持續滲出清稀液體，或竇道形成長期不閉合者，予VSD持續負壓吸引，有利于病灶引流通暢及病灶貼合生長。術后持續關注患者VAS評分、Prolo評分及X線片所見的脊柱穩定情況，術后1個月時可佩戴支具嘗試下床活動，有利于植骨塊融合[4]，術后要求患者堅持佩戴支具至少3個月(典型病例見圖1-2)。

圖1 T10-11節段破壞，右側入路單側釘棒固定

圖2 L2-3節段破壞，左側入路單側釘棒固定

1.3 評價及統計方法

統計患者術前、術后1個月及末次隨訪時的Cobb角、Prolo評分(正常9-10分，1級7-8分，2級5-6分，3級2-4分)、血沉、CRP等指標，采用SPSS 23.0統計分析。正態分布的計量資料采用方差分析，以“均數±標準差”表示；非正態分布選擇非參數檢驗。對計數資料和等級資料進行描述性分析。

2 結果

所有患者手術均順利完成，16例合并腰大肌膿腫者病灶清除順利、無并發癥，43例平均手術時間(147.52±23.56)min，術中出血量(623.34±45.26)mL；其中3例術后竇道形成，經VSD負壓引流后痊愈；術后VAS評分、Prolo評分、Cobb角、血沉、CRP水平均得到明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1-2。末次隨訪時，Prolo評分恢復至正常32例，恢復至1級8例；其中3例截癱患者術前Prolo評分為2分，末次隨訪改善至4分、5分、6分。末次隨訪時，血沉為(12.3±3.2)mm/h，CRP為(1.6±0.7)mg/L，均恢復至正常范圍。治療過程中，存在肝功能異常2例，經改變抗結核方案后好轉；術后18個月治愈率為100%，療效滿意。

表1 患者手術前后的VAS評分、Cobb角糾正、血沉、CRP水平比較

表2 三個隨訪時間點Prolo評分的分級比較(例)

3 討論

早期的胸腰椎結核多表現為椎體炎性信號，中后期多出現椎體破壞、椎旁膿腫、脊柱后凸、壓迫神經脊髓等現象。對于中后期的胸腰椎結核，常需手術進行徹底清除[5]，脊髓神經減壓，修復破壞椎體并內固定，達到恢復脊柱生理曲度及穩定的目的[6-7]。手術治療有三大要點：(1)切開引流：可局部灌藥、沖洗，有利于局部膿液排出體外，膿腔閉合，病灶修復。目前已有多家醫療機構嘗試微創孔鏡下完成切開引流[8]。對于單純椎旁膿腫形成，不存在椎體嚴重破壞、脊髓神經受壓、脊柱不穩的胸腰椎結核患者，該方法創傷小，能夠做到排膿、沖洗、局部給藥。(2)病灶清除：包括膿腔壁、增生的肉芽組織、干酪樣壞死、死骨以及脊髓神經致壓物，該步驟需要足夠的視野和操作空間，特別是結核性竇道，需要各個方向的刮耙，微創難以做到徹底清除病灶。(3)恢復脊柱穩定性：對于椎體破壞嚴重，脊柱穩定性丟失的患者，在完成病灶清除后，行恰當的內固定來恢復脊柱生理曲度及穩定性，是患者癥狀改善及恢復工作生活的關鍵[9]。

側前方入路能夠經胸膜外到達椎體病灶區，在不破壞脊柱后柱穩定、相對微創的情況下，實現椎體前方、后方及側方病灶的徹底清除[10]。另外，側方植骨床開槽操作空間大，能夠植入整塊易融合的自體髂骨[11]，很好地糾正Cobb角；再結合側方釘棒固定，達到了前中后柱都相對穩定的狀態，為病變椎體融合及徹底消滅病灶提供了最佳條件。尤其是存在椎體破壞性側凸的病例，側方植骨內固定是最佳方法。前路手術能夠直視下到達椎體的前方和側方，病灶清除相對徹底，但該術式創傷大，視野有限，前方內固定實施困難，容易造成胸膜持續刺激。后方入路能夠實現椎體后方的病灶清除及椎管減壓，實現雙側椎弓根的牢固內固定，但難以實現椎體前的徹底病灶清除及大塊植骨[12]，后期病損椎體骨性融合困難，為了達到堅強固定，常需延長固定節段，且遠期螺釘拔出、Cobb角再丟失風險較高。多位學者嘗試采用前路病灶清除聯合后路內固定手術，病灶清除相對徹底，內固定牢靠，但創傷大[13]，而且部分研究報道其效果并不優于單純后路手術[14-15]。

除了重視手術治療胸腰椎結核外，早期、規律、足量、聯合的抗結核治療也非常重要，結核桿菌屬于胞內寄生菌，其侵人機體后是否發病及病情輕重，不僅與感染的細菌數量及毒力等因素有關，而且還與機體免疫功能的強弱有關。抗結核西藥重視病原菌的治療，而忽視了對機體免疫力的調動，我科聯合骨癆湯治療胸腰椎結核，具有“補虛培元，扶正固本”的功效。中西藥聯合側前方病灶清除髂骨植骨單側釘棒固定治療胸腰椎結核，臨床療效顯著，值得推廣。