斜外側椎間融合術治療腰椎病變的并發癥分析

高杰，李力，方興，許飛，孔祥安

(合肥市第二人民醫院(安徽醫科大學附屬合肥醫院)骨科，安徽合肥 230011)

斜外側椎間融合術(oblique lateral interbody fusion，OLIF)是治療腰椎退行性病變的常用術式之一，手術并發癥發生率為3.69%～81.82%[1-2]。本研究對2020年1月～2021年8月我科采用OLIF手術治療的88例退行性腰椎疾病患者圍手術期情況及術后恢復情況進行分析，并對術中及術后相關并發癥進行總結，探討其防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

88例中，男42例，女46例；年齡48～79歲，平均(63.55±10.27)歲；退行性腰椎側后凸畸形15例，椎間盤源性腰痛19例，腰椎不穩16例，腰椎滑脫(Ⅰ度或Ⅱ度)20例，輕中度腰椎管狹窄癥18例；L1-24例，L2-38例，L3-426例，L4-550例。所有患者均具有明顯的腰腿痛癥狀。

1.2 手術方法

患者全身麻醉后，取右側臥位，在目標椎間盤中點前方6～10 cm處作一切口，長約4 cm，將腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜依次鈍性分離，從腹橫肌及其筋膜表面向后滑移進入腹膜后間隙(有落空感)，向腹側牽開腹部臟器、血管鞘、輸尿管和腹膜等組織(注意保護前內側生殖股神經)，緊貼椎間盤表面向背側牽開腰大肌，顯露目標椎間盤，手指或探鉤觸及椎體和椎間隙，置入定位針，經透視確認手術節段正確及探針位置滿意后，置入可擴張工作通道，行責任節段椎間盤摘除，使用鈍頭骨刀或骨膜剝離器輕輕錘擊或旋轉從后往前松解對側纖維環(切忌用力過猛，避免損傷椎間隙前外側的下腔靜脈)，刮除軟骨終板，序貫使用試模撐開椎間隙(以實現間接減壓)，置入合適大小的椎間融合器(填塞自體髂骨或異體骨)并使其與椎間隙平行，透視見融合器位置滿意后(位于椎間前1/3后方)，將擴張通道拆除，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口，無需放置引流管。視患者具體情況行腰椎后路內固定。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期情況：手術時間、出血量、術后住院時間。(2)術后恢復情況：比較術前、術后1個月及術后6個月的VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[3]、JOA評分[4]和椎間隙高度。(3)并發癥發生情況：記錄圍手術期間出現的并發癥及相關處理措施。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 患者圍手術期情況

88例共計127個節段均完成OLIF手術，聯合后路椎弓根釘-棒系統內固定26例(29.55%)；取自體髂骨填塞于融合器后行椎間植骨10例(11.36%)，使用人工骨填塞的融合器78例(88.64%)。手術時間45～280 min，平均(162.55±38.26)min；術中出血量50～2200 mL，平均(186.96±30.14)mL；術后住院時間5～21 d，平均(10.65±3.28)d。

2.2 患者術后恢復情況

與術前比較，術后1個月及術后6個月的VAS評分、ODI指數均顯著降低，JOA評分、椎間隙高度均顯著升高(P<0.05)；與術后1個月比較，術后6個月的上述指標均有進一步改善(P<0.05)，見表1。

2.3 并發癥發生情況

患者圍手術期并發癥發生率為23.86%(21/88)，均未超過半年。術中共6例(6.82%)并發癥。其中終板損傷2例(2.27%)，術中X線透視見鄰近終板破裂、融合器沉降，待OLIF手術完成后，調整為俯臥位，一期給予后路釘棒內固定加強穩定；節段動脈損傷2例(2.27%)，術中發現后立即尋找出血點，予雙節電凝止血，術后未見活動性出血及明顯滲血；左髂總靜脈損傷1例(1.14%)，術中出血量達2000 mL，立即請血管外科會診，并由主任醫師進行修復，給予自體血回輸、明膠海綿和凝血酶等止血后，出血停止，術后患者出現下肢腫脹，予抬高患肢、低分子肝素抗凝等處理后，腫脹逐漸緩解；腹膜損傷1例(1.14%)，術中發現后立即行腹膜修補術，術后予禁食水，復查腹部CT無異常；患者均未出現主動脈損傷等其他并發癥。

術后及門診隨訪6個月過程中，共15例(17.05%)出現并發癥。其中融合器沉降3例(3.41%)，均為輕度，未予特殊處理；術后第1天2例(2.27%)出現下肢皮溫升高，體溫正常，考慮為交感神經或交感鏈損傷，術后予營養神經治療，未予其他特殊處理，術后3個月自述癥狀恢復；術后第1天3例(3.41%)出現大腿前方麻木，考慮為術中牽拉激惹神經導致，術后予營養神經治療，1周后癥狀明顯改善；術后不完全性腸梗阻3例(3.41%)，予禁食、補液、通便藥物治療后癥狀明顯緩解；術后逆行射精1例(1.14%)，請泌尿外科會診進行康復治療后逐漸緩解；術后切口淺表感染1例(1.14%)，經床邊傷口清創、換藥、放置引流及抗生素治療，1周后拔除引流傷口愈合；末次隨訪時假關節形成2例(2.27%)，但患者無腰痛等臨床癥狀或體征，未予特殊處理。

3 討論

本研究報道的OLIF手術并發癥發生率為23.86%，與既往文獻報道的23.1%較為相近[5]。本研究術中并發癥發生率為6.82%，主要包括終板損傷、血管損傷(節段動脈損傷、左髂總靜脈損傷)和腹膜損傷。椎間隙過于狹窄或有骨贅形成時，術中過度擴大椎間隙易導致椎體終板損傷[6]。術中終板損傷2例，主要與椎間隙處理不當有關。終板損傷或融合器下降均與骨密度降低有關，而骨密度降低多發生于骨質疏松患者[7]。為了避免終板損傷/融合器下沉，術前應做好充分評估，明確髂嵴高度和肋下緣距離，一旦發現患者髂嵴阻擋了手術節段，可進行切口偏前處理或更換為后路手術；先用試模撐開椎間隙充分顯露術野，再進行終板處理，進行該操作時最好將鉸刀替換為終板刮匙，且要與椎間隙平行并把握好力度，防止終板松質骨外露；在放置通道時，牽開擋板開口應與椎間隙平行，確保通道未發生傾斜，避免融合器置入角度錯誤；針對骨質疏松癥患者，在放置撐開器、刮刀、試模和融合器置入過程中，應在透視引導下分步細致操作，動作輕柔緩慢，避免使用大融合器，防止椎間隙撐開過度，術中一旦出現終板損傷，應及時進行內固定處理。本研究術中血管損傷(節段動脈損傷2例，左髂總靜脈損傷1例)主要與血管變異、手術入路有關。避免OLIF術中血管損傷的重要方法是獲得安全的手術窗口，椎前大血管至腰大肌前緣的距離是衡量手術窗口的重要參考指標[8]。預防術中血管損傷，術前應在做好血管評估的基礎上，熟悉操作區域解剖結構，測量手術窗大小并評估其安全性，盡可能將撐開器固定釘置入鄰近椎體的下半部分，盡量在緊鄰終板的1/3范圍內，且僅置入撐開器上擋板的固定釘，提高安全性；對OLIF引發血管損傷風險較高的患者，應考慮改變手術方式；一旦術中發生節段動脈損傷，應立即止血搶救，必要時可結扎損傷的節段動脈。本研究術中腹膜損傷1例，由腹膜嵌入手術通道所致。因此，要在直視下放置可擴張工作通道，并充分向前牽拉腹膜，鈍性分離腹膜與腹膜后組織，在撤出工作通道時應輕柔，一旦發生腹膜損傷，立即行修補術。患者均未出現主動脈損傷等其他術中并發癥。

本研究術后并發癥發生率為17.05%，主要包括融合器沉降、下肢活動或感覺異常(下肢皮溫升高、大腿前方麻木)、不完全性腸梗阻、逆行射精、切口淺表感染和椎間未融合、假關節形成。術后首次影像學檢查時，融合器嵌入鄰近椎體的距離較植入時>3 mm，即為融合器沉降，而造成這一結果的原因較多[9]。本研究術后融合器沉降3例，主要與患者骨質、置入材料有關。為防止融合器沉降或移位，術前應常規行骨密度測定和椎體橫徑測量，給予骨質疏松患者對癥治療后擇期手術，并選擇大小合適的融合器。輕度融合器沉降一般不影響椎間融合和脊柱穩定性，只需定期隨訪，無需特殊處理；而重度沉降則需要進行翻修手術。下肢活動或感覺異常(下肢皮溫升高2例、大腿前方麻木3例)多與術中過度牽拉導致腰交感干或交感鏈損傷有關。因此，可在術前使患者保持屈膝屈髖體位以松弛腰大肌，不要長時間牽拉，一旦出現上述并發癥可給予激素和神經營養藥等保守治療，可自行恢復。本研究中不完全性腸梗阻3例，多與全身麻醉或術中為了顯露椎間隙而對腸道的牽拉有關，可通過觀察和能量支持、補液、通便治療緩解。術后逆行射精1例，是腰骶神經叢損傷所致，可通過康復治療逐漸緩解。術后切口淺表感染1例，與軟組織損傷、手術時間長、融合器及人工異體骨等因素有關。因此應加強術中無菌操作觀念，縮短手術時間，對于淺表感染可經過換藥和應用抗生素可治愈，但對于深部感染或頑固性感染需清創手術治療。本研究術后假關節形成2例，可能與高齡、脊柱側后凸畸形、異體骨移植等因素有關。故術中應盡可能選擇自體骨移植，對于無癥狀性假關節形成者可不做特殊處理，但對于癥狀嚴重者可采取翻修手術進行改善治療。