椎弓根角度測量器在下頸椎內固定術中的應用

安毅，劉蘭澤，李晶，李勇，郭曉輝，劉建生，金鑫，郭治良，韓碩

(1.唐山市第二醫院脊柱二科，河北唐山 063000；2.唐山市第二醫院骨病科，河北唐山063000；3.唐山市傳染病醫院功能科，河北唐山 063000)

下頸椎骨折脫位患者已行牽引復位且脊髓前方無壓迫時的手術策略，有前路固定、后路固定等方案。后路手術可提供三維空間的堅強固定，通常應用側塊釘棒系統。但由于側塊螺釘置釘深度、角度、側塊骨質密度以及側塊外緣骨量大小等問題，導致螺釘的把持力及牢固性不足，三維空間固定效果較頸椎椎弓根釘棒系統明顯減弱。而頸椎椎弓根釘置入難度高，容易出現頸髓、神經根及椎動脈損傷等嚴重并發癥，導致手術學習曲線顯著提高。本科室自研的頸椎椎弓根角度測量器有效地解決了椎弓根釘置入角度的準確性問題，顯著提高了手術效率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①下頸椎骨折脫位，需行椎弓根釘內固定手術者。②置釘椎體進釘點處側塊及椎弓根完整。③沒有髓核脫入椎管壓迫脊髓及神經根。④骨折脫位已行牽引復位。⑤患者病歷資料完整，隨訪期≥1年。排除標準：①生命體征不穩或存在嚴重的臟器功能異常，難以耐受手術者。②髓核脫入椎管壓迫脊髓，需行頸前路手術者。③無需行椎弓根內固定手術者。④病歷資料不完整者。

納入2015年1月～2019年1月行后路椎弓根釘棒系統復位內固定術的下頸椎骨折脫位患者40例，隨機分為觀察組和對照組各20例。觀察組術中采用頸椎椎弓根角度測量器輔助下置釘，其中男12例，女8例；年齡33～71歲，平均(54.6 ±11.2)歲；體質量43～83 kg，平均(62.3±9.8)kg。對照組術中采用C型臂透視下徒手置釘，其中男13例，女7例；年齡36～70歲，平均(51.3±11.2)歲；體重42～80 kg，平均(62.9±9.2)kg。兩組間患者的性別、年齡、體重等一般資料對比，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 置釘方法

1.2.1 術前準備

所有患者術前均常規行DR、CT三維重建及MRI檢查，以了解頸椎椎弓根、側塊及椎動脈的解剖形態及頸髓損傷情況，確定椎弓根釘的進釘點，確定螺釘的直徑及長度，確定置釘的e角及f角。

1.2.2 手術方案

所有患者均由同一組醫師進行手術。觀察組：患者取俯臥位，頭部用半環式牽引弓固定，常規消毒鋪單，取頸后正中切口，切開皮膚、皮下組織、剝離雙側椎旁肌，顯露出頸椎側塊外緣。取側塊背側中上1/4水平線與中外1/4垂直線交點為椎弓根釘進釘點。先用磨鉆去除進釘點處骨皮質，按照術前測定的各種角度，應用頸椎椎弓根角度測量器輔助導向開路錐進針。開路錐沿椎弓根置入適當深度，定位針定位。C型臂透視下確定定位針位置正確，探針探查針道底壁均完整后，置入椎弓根釘。置釘后，再次在C臂機透視下確定螺釘位置正確。切除適當節段的椎板及棘突行頸髓減壓。復位頸椎骨折脫位，安裝好預彎的連接棒并鎖緊釘尾螺母。清理骨折脫位節段的釘棒外緣側塊植骨床并植骨。術畢放置負壓引流裝置。對照組：患者體位及顯露手術操作同前，暴露出椎弓根進釘點后C 型臂監視下，磨鉆開口，按照術前測定的e角及f角徒手用開路錐攻入椎弓根，用探針不斷探查釘道無誤后，C型臂定位針定位。置釘后，再次在C臂機透視下確定螺釘位置準確。切除適當節段的椎板及棘突行頸髓減壓。復位頸椎骨折脫位，安裝好預彎的連接棒并鎖緊釘尾螺母。清理骨折脫位節段都釘棒外緣側塊植骨床并植骨。術畢放置負壓引流裝置。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者置釘出血量、置釘時間。②患者手術后，進行CT三維重建觀察其置釘效果。在HIS影像學系統中測量椎弓根釘的置釘優良率，優：螺釘位置滿意，未穿透椎弓根皮質，或僅輕微穿透(<1 mm)；良：螺釘穿透椎弓根皮質>1 mm但不需要翻修，患者無周圍組織損傷癥狀，內固定穩定性良好；差：螺釘穿透椎弓根皮質>1 mm，患者出現周圍組織損傷表現或內固定穩定性差，需要進行翻修或取出。③術后并發癥發生率，包括螺釘突破椎弓根壁、是否松動、切口感染、不愈合等發生情況。

1.4 數據處理

2 結果

兩組患者術后進行CT三維重建，以評價螺釘置入準確性：觀察組優良率96.8%，顯著高于對照組的87.6%，差有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組的手術時間、術中出血量、術后引流量均顯著少于對照組，差有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組置釘優良率比較[n(%)]

表2 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量比較

觀察組術后發生螺釘松動1例，發生率為 5%；對照組發生螺釘松動 1 例，螺釘穿破椎弓根2例，發生率為 15%。觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。典型病例見圖1。

圖1患者董某，男，38歲，主因高處墜落傷及頭頸部導致四肢感覺、運動障礙入院。入院后完善檢查，診斷為：頸椎骨折脫位、脊髓損傷等。于全麻下行頸后路切開復位內固定減壓植骨術。術中應用特制頸椎椎弓根角度測量器輔助置釘，術中出血少，椎弓根釘位置良好。術后患者神經功能部分恢復。A-B：術前頸椎側位DR和CT；C-D：術后CT及DR；E：特制頸椎椎弓根角度測量器的外觀。

3 討論

目前，頸椎椎弓根釘手術經常采用徒手置釘法，必須在C型臂透視下不斷進針、透視定位，消耗大量手術時間，增加術中出血量，導致患者術中感染的風險性增加。徒手法置釘精準度低，頻繁透視又增加了醫患輻射傷害[1]。徒手置釘技術需要有很高的手術技巧和經驗，學習曲線長，限制了該技術普及。計算機輔助導航技術準確率雖高[2]，但其價格昂貴，手術時患者體位發生變化及椎體受力時，其位置及方向改變都會使得導航準確性下降，需重復系統定位[3-4]。在本研究中，觀察組應用了特制頸椎椎弓根角度測量器輔助置釘，對照組行徒手置釘，兩組患者在隨訪期間均未發現螺釘斷裂、移位及脫出等現象，未出現頸椎不穩或鵝頸畸形。通過患者術后資料統計學研究發現，觀察組置釘優良率較對照組顯著提高(P<0.05)。準確地控制進釘角度，尤其e角是置釘成功的關鍵[5]。本研究中的頸椎椎弓根角度測量器因重力自然下垂，可以精準地顯示置入的e角，在進釘點開口準確的情況下，顯著提高成功率。后路手術需要充分剝離椎旁肌并拉向兩側才能顯露出側塊進釘點，同時，頸椎椎弓根e角大，因肌肉的阻擋，常規開路錐很難充分外傾并按術前測得的e角攻入椎弓根。本研究設計的角度測量器圓弧區域可避開椎旁肌阻擋，達到術前測得的e角，既減少了側塊外緣肌肉的剝離范圍，又減輕了椎旁肌的牽拉壓迫損傷。

為了在術中減小頸椎椎弓根釘置入的風險，筆者建議如下：①椎旁肌剝離至側塊外緣顯露出進釘點即可，外緣處過分顯露有損傷前方椎動脈的風險。②進釘點開口時應盡量使用高速磨鉆，這樣可以減少側塊骨質劈裂，開路錐需做好標記以避免鉆入過深，完成鉆孔后，探針仔細檢查針道。沈軍等[6-7]學者認為，頸椎椎弓根進釘必須精準化操作，避免穿破或打爆椎弓根導致緊鄰的脊髓、神經根及椎動脈損傷，造成災難性的后果。本研究中，對照組有2枚螺釘穿破椎弓根，但未出現神經血管損傷表現。CT掃描發現，穿破的螺釘對周圍的神經根、椎動脈未造成實質性的損害。筆者認為，椎動脈未占據橫突孔全部空間，同時神經、血管遇到破裂的椎弓根或穿出的螺釘時，會出現主動逃逸現象，因此，螺釘穿出后，對神經、血管頂壓移位程度較小，未能造成損傷[8-9]。

綜上所述，角度測量器的應用為頸后路椎弓根釘內固定手術提供了新的技術支持，是高效精準的置釘方法。