后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥

謝曉明，張國民，陳文盛，劉光輝

(廣東順德新容奇醫(yī)院有限公司，廣東順德 528305)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科常見病，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，已成為治療LDH 的首選方案[1-3]。椎間孔入路PELD手術(shù)治療高髂嵴的L5-S1突出、椎間孔周圍增生椎間孔狹小的患者及脫出、游離型LDH患者，均存在不足[4-5]；后路內(nèi)鏡手術(shù)包括傳統(tǒng)經(jīng)椎板間入路及筆者自創(chuàng)的經(jīng)椎板入路法，為PELD提供了新的方法。本研究回顧性分析后路PELD手術(shù)治療的64例LDH患者，將其技術(shù)特點及療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月～2019年11月筆者醫(yī)院收治的64例單節(jié)LDH患者，男47例，女17例，年齡25～80(47.29±22.70) 歲；L3-42例，L4-522例，L5-S140例；經(jīng)椎板間入路57例，經(jīng)椎板入路7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)癥狀為主，單節(jié)段突出，腿痛重于腰痛；②癥狀、體征與影像學(xué)資料符合；③2周以上保守治療后癥狀不緩解或反復(fù)發(fā)作；④患者同意行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)并堅持定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛重于腿痛，或者合并馬尾綜合征；②有同側(cè)同節(jié)段腰椎手術(shù)史；③有腰椎不穩(wěn)，腰椎滑脫>Ⅰ度；④明顯腰椎管狹窄；⑤腰椎側(cè)彎>20°；⑥極外側(cè)突出；⑦合并腰椎腫瘤、結(jié)核。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外預(yù)先置管，局部麻醉下穿刺定位成功后，進行硬膜外給藥。俯臥于弓形架上，使椎板間隙盡量張開，腹部懸空。

椎板間入路：以責(zé)任間隙左側(cè)或右側(cè)7 mm標(biāo)記為穿刺點，穿刺點局部麻醉。插入穿刺針朝目標(biāo)椎板間隙的外上象限穿刺到達小關(guān)節(jié)突向內(nèi)下即可到達椎板間隙，C型臂下透視見位置滿意后，以穿刺點為中心切開皮膚約1 cm，經(jīng)切口插入軟組織擴張管，逐級擴大，建立通道，用鉛筆頭樣擴張管鈍頭感知椎板間隙，安置工作通道，安放脊柱內(nèi)鏡，連接注水通道。清理鏡下視野內(nèi)軟組織、止血，藍鉗、咬骨鉗咬除椎板間黃韌帶，向外側(cè)、尾側(cè)及頭側(cè)咬除部分黃韌帶及椎板，擴大術(shù)野及側(cè)隱窩，顯露神經(jīng)根及硬脊膜。將工作通道向椎管內(nèi)推移，保護神經(jīng)根及硬脊膜，松解粘連神經(jīng)根及硬脊膜，摘除突出、脫垂、游離及椎間松散的髓核組織。探查椎管無髓核殘留，神經(jīng)根松解減壓，硬脊膜搏動恢復(fù)，在殘留椎間盤內(nèi)射頻消融，行纖維環(huán)成形術(shù)。鏡下止血，退出內(nèi)鏡及通道，縫合傷口。

椎板入路：透視定位目標(biāo)節(jié)段上位椎板的內(nèi)下緣(向上脫垂)，即突出物的遠端體表投影點并標(biāo)記，或下位椎板的內(nèi)上緣(向下脫垂)即突出物的近端體表投影點并標(biāo)記。穿刺點局部麻醉，作約1 cm切口，用直徑2 mm的克氏針垂直敲入固定于椎板的目標(biāo)點，C臂機透視證實。逐級擴張軟組織達椎板，用環(huán)鋸在椎板上開孔，不要求鋸?fù)缸蛋澹⒐ぷ魍ǖ溃萌雰?nèi)鏡，清理軟組織、射頻止血，鏡下用高速磨鉆擴大加深骨通道，顯露黃韌帶，小心切除黃韌帶，松解粘連，保護并顯露硬膜囊及神經(jīng)根。摘除突出、脫垂、游離及椎間松散髓核組織。探查椎管無髓核殘留，神經(jīng)根松解減壓，硬脊膜搏動恢復(fù)，椎間盤內(nèi)射頻消融、纖維環(huán)成形術(shù)。鏡下止血，退出內(nèi)鏡及通道，縫合傷口。

術(shù)后處理：術(shù)后第1天使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2天佩戴硬支具下地活動，術(shù)后3～5 d使用小劑量激素、甘露醇靜滴減輕神經(jīng)水腫。術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后第3、6、12個月門診及電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、透視次數(shù)、住院時間及并發(fā)癥情況；術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年評價患者的VAS評分和ODI指數(shù)；末次隨訪時，用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

64例平均手術(shù)時間(75.26±36.53) min，平均透視(2.42±1.28)次數(shù)，平均住院(8.67±5.23)d。1例術(shù)后下肢疼痛緩解不明顯，保守治療1周后改善；1例術(shù)后1個月復(fù)發(fā)，經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡翻修手術(shù)后癥狀緩解；1例術(shù)后3個月再次出現(xiàn)腰腿痛，保守治療后好轉(zhuǎn)。所有患者無硬膜囊損傷、活動性出血及感染等并發(fā)癥。

所有患者術(shù)后均隨訪1年。術(shù)前VAS評分(7.64±1.36)分，術(shù)后3個月改善至(1.46±1.12)分，術(shù)后1年(1.78±0.45)分；術(shù)前ODI指數(shù)為(58.53±7.43)%，術(shù)后3個月改善至(17.56±7.68)%，術(shù)后1年(15.72±6.33)%。與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后3個月、術(shù)后1年的VAS評分和ODI指數(shù)均明顯降低(P<0.05)。末次隨訪時的臨床療效：優(yōu)52例，良8例，可4例，優(yōu)良率為93.7%。典型病例見圖1。

圖1 經(jīng)椎板入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。a：術(shù)前MRI；b：術(shù)后MRI；c-e：術(shù)中影像學(xué)資料

3 討論

后路PELD技術(shù)包括經(jīng)椎板間或經(jīng)椎板入路。經(jīng)椎板間入路可經(jīng)椎板間直接破黃韌帶進入椎管或椎間盤內(nèi)，或在全內(nèi)鏡監(jiān)視下逐層切開黃韌帶進入椎管內(nèi)。筆者采用經(jīng)椎板間入路PELD手術(shù)治療LDH，不受困于髂嵴的高度、橫突阻擋及椎間孔大小的影響，穿刺定位步驟簡單；對于高度向上脫垂、游離型LDH，可采用經(jīng)椎板入路PELD手術(shù)治療，直接在椎板上開孔，術(shù)中在使用環(huán)鋸及高速磨鉆磨除骨性結(jié)構(gòu)后，可見到黃韌帶的阻擋，建立通道后安放內(nèi)鏡至黃韌帶表面，在內(nèi)鏡監(jiān)視下破黃，根據(jù)髓核脫垂的位置選擇減壓范圍，直視下摘除髓核組織，達到減壓的目的。

本組患者平均手術(shù)時間較短，透視次數(shù)少，并發(fā)癥發(fā)生率低，但未與國內(nèi)外學(xué)者報道的經(jīng)椎間孔入路PELD手術(shù)治療LDH的手術(shù)情況進行大數(shù)據(jù)對比分析。本組1例下肢疼痛緩解不明顯，考慮術(shù)中神經(jīng)根牽拉所致，消腫、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等治療1周后癥狀逐漸消失；1例術(shù)后1個月出現(xiàn)同側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀，復(fù)查腰椎CT及MRI考慮椎間盤內(nèi)殘留髓核未取盡，咳嗽增加腹壓后脫出復(fù)發(fā)，予以后路脊柱內(nèi)鏡翻修手術(shù)后癥狀緩解；1例在術(shù)后3個月腰部勞累后再次出現(xiàn)腰腿痛，復(fù)查MRI及CT考慮原突出鈣化髓核組織未完全去除、并有小塊髓核再突出所致，保守治療后好轉(zhuǎn)。與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后3個月、術(shù)后1年的VAS評分及ODI指數(shù)均獲顯著改善(P<0.05)，說明術(shù)后患者腰腿疼痛癥狀明顯改善，功能恢復(fù)。國內(nèi)李長青、周躍教授等[6]采用PETD靶向技術(shù)治療237例 患者，評估優(yōu)良率為95.8%，優(yōu)良率高于YESS技術(shù)，與TESSYS技術(shù)療效相當(dāng)；復(fù)發(fā)率為2.4%。對比該研究，本研究中患者末次隨訪時的優(yōu)良率93.7%、復(fù)發(fā)率3.12%，二者的優(yōu)良率及復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)較為相近。

后路PELD手術(shù)治療LDH具有以下優(yōu)勢：建立通道簡單，無視髂嵴、橫突的阻擋及椎間孔的大小，節(jié)約了手術(shù)時間；透視次數(shù)少，減少了醫(yī)患射線暴露、更安全；無需椎間孔成形，保留了小關(guān)節(jié)穩(wěn)定；后路解剖結(jié)構(gòu)符合傳統(tǒng)習(xí)慣，學(xué)習(xí)曲線平緩；鏡下直視破黃，解剖結(jié)構(gòu)清晰，減少了神經(jīng)、硬膜損傷風(fēng)險，且視野開闊，避免了髓核殘留，并發(fā)癥少，安全性高。因此，PELD后路手術(shù)治療LDH安全可行，療效確切，可彌補PELD椎間孔入路的不足，擴大了PELD的手術(shù)適應(yīng)證。