鉬靶DR攝影聯合DCE-MRI在乳腺腫塊良惡性鑒別中的應用價值

李志湄，劉業培，焦洪斌

河北省邢臺市第五醫院 影像科，河北 邢臺 054000

引言

乳腺癌是一種常見的惡性腫瘤，常見于40～60歲婦女，發病率為42.67/10萬，已成為威脅女性健康的頭號“殺手”[1]。因此臨床上對乳腺癌的早發現、早確診、早治療具有重要意義。數字化乳腺鉬靶X線（Digital Radiography，DR）攝影可檢出乳腺微小病灶，在乳腺疾病篩查和診斷中具有重要地位，但其對致密型乳腺的敏感度差，且不易區分良性與惡性病變，單獨應用存在局限性[2-3]。而在乳腺疾病鑒別診斷中，磁共振成像動態增強掃描（Dynamic Contrast Enhanced-Magnetic Resonance Imaging，DCE-MRI）能清晰分辨軟組織損傷情況，缺點是不利于分辨癌腫內微小鈣化灶，但可彌補鉬靶DR攝影的不足[4-5]。楊瑞華等[6]研究顯示，鉬靶DR攝影聯合超聲可提高診斷早期乳腺癌的靈敏度和準確率。但鉬靶DR攝影聯合DCE-MRI是否可提高對乳腺腫塊的診斷價值尚有待驗證。本研究旨在探討鉬靶DR攝影聯合DCE-MRI在乳腺腫塊中的應用效果，以期為鑒別乳腺良惡性提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據納入和排除標準，回顧性選取2017年3月至2019年3月河北省邢臺市第五醫院收治的65例女性乳腺腫塊患者作為研究對象。本組65例乳腺腫塊患者均為女性，年齡25～61歲，平均年齡（42.35±3.81）歲。納入標準：① 所有患者均行活檢或手術病理學檢查確診為乳腺腫塊；② 所有患者術前（月經后5～10 d）均行鉬靶DR攝影和DCE-MRI檢查。排除標準：① 病歷資料及相應檢查結果不完整者；② 影像學圖片不清晰者；③ 失訪者；④ 存在假體置入者或乳腺整形者。

1.2 方法

本研究患者鉬靶DR攝影和DCE-MRI檢查，均由2名操作熟練，且經過統一培訓的放射科醫師共同檢查及評估，意見不一致時協商決定。

1.2.2 病理學檢查

超聲引導下乳腺穿刺活檢，或收集手術過程中的乳腺病變組織，制成病理切片，并利用蘇木精-伊紅（Hematoxylin-Eosin，HE）染色，在顯微鏡下觀察乳腺病變形態。

1.2.3 鉬靶DR攝影檢查

檢查方法：采用Senographe 2000D全數字化鉬靶X線機常規行內外側斜位和頭尾位攝影，攝影條件為電壓23～35 kV，電流40～80 mAs，自動選擇電流，自動曝光，乳腺壓迫厚度為25～40 mm，為減少乳腺組織厚度、減少散射線產生，提高乳腺攝影照片質量，攝影時均使用乳腺壓迫板。

良惡性評判標準：根據直接征象（邊界、腫塊類型）及間接征象（病灶鈣化、大導管征及淋巴管癌栓）情況作為評判乳腺良惡性的依據。有惡性鈣化、淋巴管癌栓、透亮環腫塊或毛刺腫塊者，可判斷為乳腺惡性病變；有直接征象分葉狀、花瓣形、模糊狀腫塊，且至少有1項間接征象者，可判斷為乳腺惡性病變；有直接征象囊壁、圓形腫塊，且至少有2項間接征象者，可判斷為乳腺惡性病變；其他腫塊判斷為乳腺良性病變[7]。

1.2.4 DCE-MRI檢查

檢查方法：囑患者俯臥位，采用德國西門子Avanto 1.5 T磁共振及乳腺專用線圈掃描，以雙乳的乳頭連線為中心點；行軸位自旋回波T1WI，掃描序列有橫斷位、矢狀位和冠狀位，參數TR和TE分別為5 ms、2 ms，并行短時反轉恢復脂肪抑制序列T2WI，參數TR和TE分別為5000 ms、60 ms，掃描層間距為3 mm，掃描厚度為3 mm，掃描層數為50層，NSA為1；矩陣324×265，FOV 340 mm×340 mm×150 mm；隨后行動態增強掃描，以0.2 mmol/kg劑量用高壓注射器（注射速率為2.0 mL/s）靜脈注釓噴酸葡胺注射液，另注入同流速的15 mL 0.9%氯化鈉溶液，注射結束10 s后掃描9組，每組掃描49 s，參數：厚度和層間距分別為3 mm、1.5 mm。掃描完成后用后處理軟件處理數據，并繪制時間-信號強度曲線（Time-Signal Intensity Curve，TIC）。TIC類型有Ⅰ型（流出型）：速升、速降，Ⅱ型（平臺型）：速升、平直，Ⅲ型（流入型）：緩慢增強[8]。

良性病變：病灶形態清晰、邊緣光滑，具有明顯的界限，可觀察到內部的細小分隔，且TIC以Ⅲ型（流入型）的形式展現；惡性病變：病灶形態不規則、邊緣毛糙，可觀察到粗短毛刺，TIC以Ⅰ型（流出型）和Ⅱ型（平臺型）的形式展現。

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1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件處理數據，靈敏度、特異度等計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；以活檢或病理學檢查結果為“金標準”，評價鉬靶DR攝影和DCE-MRI檢查對乳腺腫塊良惡性的診斷價值；以Z檢驗進行曲線下面積比較，雙側P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理學檢查結果

乳腺腫塊良性病變患者38例，病灶數44個；乳腺腫塊惡性病變患者27例，病灶數30個，典型結果圖如圖1所示。總計65例患者，檢出病灶數74個，見表1。

表1 活檢或術后病理學檢查結果統計

圖1 病理學結果結果（400×）

2.2 鉬靶DR攝影對乳腺腫塊良惡性的診斷價值

乳腺惡性病變鉬靶DR攝影的主要表現為邊緣不清，可見毛刺，分葉狀腫塊，伴有惡性鈣化或大導管征，見表2和圖2；鉬靶DR攝影診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度為75.00%，特異度為85.71%，準確度為81.08%，Kappa值為0.612，見表3～4。

表2 鉬靶DR攝影表現（個）

表4 各檢測手段對乳腺腫塊良惡性診斷結果的比較

圖2 鉬靶DR攝影圖

2.3 DCE-MRI對乳腺腫塊良惡性的診斷價值

乳腺惡性病變TIC類型多為Ⅰ型或Ⅱ型，見表5和圖3；DCE-MRI診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度為87.50%，特異度為95.24%，準確度為91.89%，Kappa值為0.834，見表4和表6。

表5 DCE-MRI檢查的TIC類型（個）

表6 DCE-MRI對乳腺腫塊良惡性的診斷結果（個）

圖3 浸潤性導管癌DCE-MRI圖

2.4 鉬靶DR攝影聯合DCE-MRI對乳腺腫塊良惡性的診斷價值

鉬靶DR攝影聯合DCE-MRI診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度為96.67%，特異度為97.73%，準確度為97.30%，Kappa值為0.944。聯合診斷靈敏度、準確度均高于鉬靶DR攝影診斷（P＜0.05），且曲線下面積明顯高于鉬靶DR攝影、DCE-MRI單 獨 診 斷（Z=5.542、4.997，P＜0.001、＜0.001），見圖4、表4和表7。

表7 鉬靶DR攝影聯合DCE-MRI對乳腺腫塊良惡性的診斷結果（個）

圖4 鉬靶DR攝影、DCE-MRI單項及聯合對乳腺腫塊良惡性診斷的ROC曲線圖

3 討論與結論

鉬靶DR攝影是通過鉬靶X線儀發出的波長恒定、單色性強的X線能譜來區分乳房的軟組織并獲取影像，具有檢查操作簡便、成像清晰等特點[9-10]。但其對位于乳腺邊緣的病灶、細小腫塊、與胸壁緊鄰的病灶顯示效果欠佳[11-12]；且對TNM分期低、雌激素受體陽性、腫瘤直徑小的患者靈敏度和特異度不高，應注意防止誤診、漏診[13]。林繼平等[14]研究報道，鉬靶DR攝影診斷惡性乳腺腫瘤的曲線下面積較超聲、磁共振成像高，但單獨診斷的靈敏度、特異度和準確度均不理想，而鉬靶DR攝影聯合超聲、磁共振成像明顯提高了對惡性乳腺腫瘤的診斷效能。本研究結果顯示，鉬靶DR攝影對乳腺腫塊良惡性具有一定的診斷價值，與林繼平等[14]研究一致。但鉬靶DR攝影范圍有限，接近胸壁處、位于腺體尾部的病灶不易顯示，容易漏診，乳房被壓迫、展平，使腺體組織有重疊，可能造成誤診，且對局限性小葉增生及小腺瘤和小的癌腫分辨不清，敏感性較差，準確度也相對較低，需結合其他影像學診斷減少漏診或誤診發生[15-16]。

DCE-MRI軟組織分辨率高，同時可多參數、多角度成像，并根據早期強化率、病灶強化特點及TIC分型來區分乳腺病灶的良惡性[17-18]。王婉[19]研究發現，經DCE-MRI檢測診斷乳腺癌的特異性為56.25%、敏感性為94.44%、準確度為80.23%，其認為DCE-MRI有較高的軟組織分辨率，不僅能夠清晰顯示乳腺內異常強化灶，同時對乳腺微小病灶及早期乳腺癌的診斷水平也較高。而本研究結果顯示，DCE-MRI診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度為87.50%，特異度為95.24%，準確度為91.89%，與上述文獻結果相比，靈敏度稍低，特異度和準確度較高，分析可能與樣本數量有關。此結果說明DCE-MRI對判定乳腺腫塊良惡性有一定的作用，其主要是通過動態增強模式提供血管通透性、間質的壓力和細胞外空間等多種血管改變的信息而達到區分良惡性的目的，但是其也存在一定的缺點，比如其檢查時間長、噪音大、檢查費用高以及對鈣化的顯示不如鉬靶DR攝影，其中微小鈣化在乳腺良惡性病變的鑒別中具有重要的地位，從而導致兩者診斷結果比較差異不明顯。本研究DCE-MRI檢查有1例誤診患者，后經鉬靶DR攝影確診，DCE-MRI檢查誤診的原因為未發現微小鈣化灶。本研究中，乳腺惡性病變TIC類型多為Ⅰ型或Ⅱ型，有3例患者TIC類型為Ⅲ型，這3例患者結合鉬靶DR攝影的形態學特點，表現有毛刺腫塊、透亮環腫塊或大導管征，最終確診為惡性病變。

此外，本研究結果顯示，鉬靶DR攝影聯合DCE-MRI診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度、準確度均高于鉬靶DR攝影診斷，曲線下面積均高于單項診斷，說明聯合診斷更具有臨床應用價值，DCE-MRI能夠彌補DR攝影受病灶位置的局限性，可觀察到血流灌注情況，從而能夠更好地顯示腫物的形態、邊緣以及強化特征，同時DCE-MRI還能顯示腫瘤的血流動力學特點，特別是對于深位、高位病灶以及腺體較厚的病灶優勢更明顯，可為乳腺良惡性鑒別診斷提供更多有價值的影像學征象，從而為乳腺疾病患者的合理性治療提供幫助。

綜上所述，乳腺腫塊良惡性鑒別診斷中，鉬靶DR攝影和DCE-MRI各有優缺點，而二者聯合具有更高的靈敏度、準確度和曲線下面積。臨床應用中，單獨診斷用于鑒別乳腺腫塊良惡性，推薦首先選用靈敏度、特異度、準確度較高的DCE-MRI檢查，征求患者同意下，可聯合應用鉬靶DR攝影檢查，進一步提高鑒別診斷乳腺腫塊良惡性的準確性，從而為患者制定更為合理、高效的治療方案。若2種檢測手段聯合也無法明確乳腺腫塊良惡性時，推薦進行活檢或病理學檢查。但本研究未曾深入分析對不同病理類型乳腺腫塊的診斷價值，因此有待后續納入更多患者進行深入探究。