錐光束乳腺CT平掃對數字乳腺X線攝影漏診病灶的檢出效能探討

楊蕓曉，于湛，許歌

鄭州大學第一附屬醫院 放射科，河南 鄭州 450052

引言

我國女性具有致密型乳腺占比高、乳腺癌發病早、篩查普及率低等特點，有研究表明，早期發現并及時治療乳腺癌，其5年生存率可達70%[1-3]。數字乳腺X線攝影（Digital Mammography，DM）是常用的臨床篩查及診斷方法，但對致密型乳腺、近胸壁病變等顯示不佳[4-5]。錐光束乳腺CT（Cone-Beam Breast Computed Tomography，CBBCT）作為一種新型乳腺檢查技術，能夠全方位采集影像信息，實現乳腺組織的精確三維成像。研究表明CBBCT增強檢查較DM診斷效能明顯提高，且CBBCT增強較CBBCT平掃診斷效能更高，與乳腺增強磁共振相近[6-8]。同時，有研究表明，CBBCT檢查舒適度明顯高于DM檢查[9]。目前，國內外對CBBCT增強整體診斷效能討論較多[6-11]，但尚缺乏CBBCT平掃對DM不確定病變的相關探討。本文旨在探討CBBCT平掃對DM無法診斷及漏診病灶的檢出效能。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2020年10月至2021年2月同時接受CBBCT平掃和DM檢查的患者，患者均為女性且行病理檢查，共75例，年齡27～78歲，平均（46.8±9.6）歲。患者主訴均為發現乳房腫塊。納入標準：經DM檢查后診斷為乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類（0類：評估未完成，需要進一步的影像學評估和/或與既往影像學檢查相比較；1類：陰性；2類：良性；3類：可能良性，惡性可能≤2%；4類：可疑惡性，其中4a惡性可能較低、4b中度惡性可能、4c更進一步懷疑惡性；5類：高度提示惡性）為0類的患者，以及經DM檢查后漏診但行病理檢查后確定病變的患者。最后入組20例患者，累計25個病灶。本研究通過了鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2020-KY-508）。CBBCT對標準乳房進行單次掃描的劑量為5.8 mGy，美國食品藥品管理局對于篩查用DM劑量的規定為單個乳房總劑量不超過6 mGy，對于診斷用DM檢查的劑量在合理范圍內沒有上限[12]。目前對CBBCT劑量尚未有明確規定。

1.2 檢測方法

1.2.1 DM檢查

采用GE公司生產的Senographe 2000D數字化X線檢查儀，每例患者的乳腺均行標準頭尾位（Craniocaudal，CC）及內外斜位（Mediolateral Oblique，MLO）投照。

1.2.2 CBBCT平掃檢查

采用科寧（天津）醫療設備有限公司的CBBCT設備KBCT-1000，患者取俯臥位，被檢側乳房自然懸垂于檢查床的掃描孔內。被檢側的手臂緊貼身體，另一側手臂彎曲置于頭部上方，頭偏向對側；分別采集X線管0°和90°時的2幅定位投影圖像。管電壓恒定為49 kVp，確定患者體位良好后計算最佳管電流，管電流范圍為50～200 mA。單圈掃描成像，雙乳交替進行。

1.3 圖像分析

由2名放射科醫師在知曉患者主訴情況但不知病理結果情況下對圖像進行分析，有分歧時以高年資醫師結果為準。由于CBBCT尚未有相關診斷標準，故參考美國放射學會提供的BI-RADS標準來描述征象[13]。繪制受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線，利用曲線下面積（Area Under Curve，AUC）評估CBBCT平掃診斷效能。

1.4 統計學分析

AUC在0.7～0.9表示診斷準確性中等，AUC＞0.9表示診斷準確性較高。以BI-RADS分類4a類為截斷點計算其診斷靈敏度。

2 結果

基于DM圖像將25例乳腺分類：a型0例，b型0例，c型20例（80%），d型5例（20%）。經DM檢查后診斷為BI-RADS分類0類以及經DM檢查后漏診但行病理后確定病變的25個病灶，行CBBCT平掃后的影像學診斷結果如表1所示，根據纖維腺體組織所占的比例將乳腺分為a（乳腺內幾乎全是乳房組織）、b（乳腺內散在的纖維腺體密度影）、c（乳腺組織不均勻致密，可能會遮蔽小腫塊）、d（乳腺組織極其致密）4型，25個病灶中20個病灶位于c型乳腺，5個病灶位于d型乳腺。惡性病灶共12例，其中以浸潤性導管癌為主，共9例，2例為導管原位癌，1例為浸潤性小葉癌；良性病灶共13例，以乳腺纖維腺瘤為主，共9例，其余包括肉芽腫性小葉炎1例、腺病1例、導管內乳頭狀瘤2例。在被CBBCT平掃診斷為BI-RADS分類4類及5類的13個病灶中，11個病灶被病例證實為惡性，2例為假陽性（圖1）；在被CBBCT平掃診斷為BI-RADS分類2類及3類的12個病灶中僅1個病灶（圖2）表現為假陰性。

表1 CBBCT平掃對DM未檢出病灶診斷情況（n）

圖1 典型病例1影像圖

圖2 典型病例2影像圖

將25個病灶乳腺的CBBCT平掃診斷結果與其病理結果比較，Kappa=0.76，具有較高一致性。繪制ROC曲線（圖 3），該 AUC 值為 0.92（95%CI：0.865～0.976)，診斷準確性較高。以BI-RADS 4a為截斷點，CBBCT診斷的靈敏度、特異度及約登指數分別為84.62%、91.67%、0.763。

圖3 CBBCT平掃檢查ROC曲線

3 討論與結論

本實驗為回顧性研究，CBBCT平掃分別將兩例乳房置入掃描野中，無須壓迫乳房，舒適度高于DM，雖然DM被廣泛應用于臨床乳腺癌篩查及診斷，但其本質為2D成像，仍存在一定的局限性，如對乳房的擠壓、腺體組織的重疊和在致密型腺體中乳腺癌檢出率低等[14-16]，因此，提高致密型腺體的病灶檢出率具有重要意義。在本組病例中，未被DM檢出的25個病灶里20個位于c型乳腺，5個位于d型乳腺；由此可以看出，DM主要對致密型腺體診斷存在較高漏診現象，與Maskarinec等[1]報道相符。

本研究病例中假陰性病灶經病理證實為浸潤性小葉癌。該浸潤性小葉癌腫瘤細胞呈隱匿的方式浸潤乳腺間質和脂肪組織，僅有輕微促結締組織反應，伴輕微的背景結構破壞，介于其特殊生長方式，CBBCT平掃未見明顯惡性征象。剩余11例惡性病灶中，9例為浸潤性癌非特殊類型病例，DM均表示為未見明顯異常、局限性不對稱致密或結構扭曲，在CBBCT平掃上表現為密度增高的腫塊影或明顯毛刺狀腺體改變，密度增高被認為是瘤體中癌細胞數量多、排列緊密所致；不對稱致密影可能是由于癌周有嚴重炎癥反應，掩蓋了腫塊影，或癌周缺少增生纖維組織包繞，使病變缺乏明確境界；結構扭曲主要是由于宿主組織對惡性腫瘤的反應性纖維組織增生，它導致乳腺實質結構，包括導管、腺泡周圍纖維組織和韌帶等失去正常走行方向，局部發生扭曲、走行紊亂，或表現為毛刺狀陰影，從一點向四周放射，但在中心點未發現有明顯腫塊。2例導管原位癌DM均表現為未見明顯異常征象，導管原位癌受累管腔周圍間質可見促結締組織增生、慢性炎癥細胞浸潤和血管增生，促結締組織增生可能非常顯著，以至于觸診可發現異常，但其腫瘤性上皮細胞局限于乳腺導管-小葉系統內，未突破基底膜，當形成中心性壞死時可在DM表現為鈣化形成[9]。因此當導管原位癌未產生壞死時則無鈣化表現，對于無鈣化表現的導管原位癌DM檢出率依乳腺纖維腺體類型不同而有所不同，發生在致密型及不均勻致密型乳腺中的病變檢出率較低[17]。在25個經CBBCT平掃檢出的病灶中，存在2例假陽性，經病理證實1例為導管內乳頭狀瘤，1例為纖維腺瘤，因存在腫塊邊緣遮蔽而被誤診。

在本組病例中，可以觀察到CBBCT平掃對經DM檢查后診斷為BI-RADS分類0類以及經DM檢查漏診的病灶具有良好的診斷效能。DM未檢出病變的主要原因是由于致密的乳腺實質、組織重疊等因素造成影像學上不明顯的病變而導致能見度差。同時，DM在檢查過程中需要擠壓乳腺，會推移病變位置，使病變被腺體組織遮蔽，造成組織疊加，而組織疊加是平面成像方法不可避免的，DM乳腺密度的識別可能受到周圍結構的干擾[9]，造成診斷困難。相比之下，CBBCT平掃采用斷層成像技術，實現了3D成像，可以在3個特定的平面（矢狀面、軸向面和冠狀面）多角度地觀察乳腺病變，直觀地觀察乳房的內部結構，減少了重疊乳腺組織的干擾，改善了病變的影像學表現，使其病灶更容易識別，從而能快速準確地發現病變、評估病變，因此CBBCT平掃得以檢出DM分類為0類或漏診的病灶。

雖然CBBCT平掃對病灶檢出優于DM，但CBBCT平掃對腋窩淋巴結評價存在一定局限，且仍有一些乳腺病變不能在CBBCT平掃圖像上確定。在進行CBBCT檢查時，乳房為自然下垂，腺體向四周擴散，表現為松散狀態，會改善某些惡性腫塊部分，使腫塊邊緣光滑可見可能導致誤診，出現假良性診斷。

綜上所述，CBBCT平掃在評估DM不能檢出的病灶方面具有明顯優勢，在臨床發現乳腺病變而DM未見檢出或無法診斷時，可選擇CBBCT平掃。但本研究未涉及CBBCT增強掃描，關于其對乳腺病變的研究，未來還需進行進一步的研究。