針刺內關穴在靜脈自控鎮痛中抗惡心嘔吐的應用

黃來明，李永文，施能槐，余永剛，莫韋鋒，張丁香

（1.鹿寨縣人民醫院，廣西 柳州 545600；2.柳州市人民醫院，廣西 柳州 545000）

0 引言

隨著人們生活水平的不斷提高，人們對于舒適、無痛的就醫需求也越來越高，因此，現在大多患者術后都要求進行術后自控鎮痛治療，以緩解術后疼痛，度過術后的疼痛期。在術后自控鎮痛方式中，靜脈自控鎮痛占了一大部分，但術后靜脈自控鎮痛往往帶來了術后惡心、嘔吐(Post-operative nausea and vomiting，PONV）的發生，影響患者傷口愈合，甚至誤吸、吸入性肺炎，導致患者住院天數增加，醫療費用增加，也影響到患者的生活質量。有研究表明：在手術開始前或術后予以針刺內關穴能有效預防術后PONV，效果顯著，且患者的接受度良好。本文以我院收治的100例術后靜脈自控鎮痛患者作為研究樣本，分析針刺內關穴對抗PONV的作用，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取時間：2019年7月至2020年7月，術后行靜脈自控鎮痛的患者為研究對象，共100例，采用隨機數字法均衡分組，每組50例。A組（對照組：格拉斯瓊+鎮痛泵），B組（研究組：針刺內關穴+格拉斯瓊+鎮痛泵）。

1.2 納入標準

①腰硬聯合麻醉下行下肢骨折內固定術；②術后靜脈自控鎮痛；③ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級，患者年齡20-65歲，身高150-175cm,體重50-85kg；④同意參與本項研究，并簽署知情同意書，依從性好，配合完成隨訪。

1.3 排除標準

①嚴重心肺肝腎疾病以及休克的患者；②針刺區有潰破、感染者，或者伴術中有大出血等須搶救的患者；③既往有PONV 病史、暈動病史的患者；④有藥物過敏史；⑤術前接受止吐治療者；⑥凝血功能障礙，血小板≤80×109/L。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

1)A組：手術由1名固定的外科醫師主刀完成，麻醉由1名固定的麻醉醫師完成。術前患者常規禁食禁水8h,麻醉方式腰硬聯合麻醉，行L3-4蛛網膜下腔神經阻滯，藥物為0.75%鹽酸布比卡因10mg，麻醉維持用0.5%鹽酸羅哌卡因。術畢靜脈給格拉司瓊3mg，鎮痛泵配方為：格拉司瓊3mg+枸櫞酸舒芬太尼100μg+0.9%氯化鈉注射液，共配置100mL,輸注速度2mL/h。

2)B組：手術、麻醉操作方式和操作人員，及靜脈用藥、鎮痛泵配方和設置參數等與A組相同。聯合針刺內關穴由1名固定的中醫醫師完成。具體操作為：取雙側內關穴，麻醉前30min、手術開始后1h、術后4h各針刺雙側內關穴1次，直刺0.5-1寸，采用平補平瀉手法，留針20min。

1.4.2 觀察方法和指標

固定由1名不懂分組情況的人員對兩組進行觀察并記錄：（1）兩組不同時間段（0～2h、2～6h、6～12h、12～24h、24～48h）患 者 發 生PONV的 次數；（2）兩組患者惡心嘔吐發生總例數；（3）兩組PONV發生的嚴重程度。

1.4.3 惡心嘔吐評判標準

以WHO1997年頒布的惡心嘔吐的評分標準評判：0級:無惡心嘔吐現象；Ⅰ級:有輕微的惡心以及腹部不適現象，但無嘔吐；Ⅱ級:一過性嘔吐；Ⅲ級:嚴重的嘔吐，有胃液等胃內容物吐出，且非藥物難以控制；Ⅳ級頑固性嘔吐，難以控制。

1.4.4 統計學方法

本次研究數據均輸入SPSS 16.0分析，計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。等級資料采用秩和檢驗,取α=0.05的統計學檢驗水準。

2 結果

2.1 一般資料

A組：50例，男35例，女15例；年齡20～65歲，平均（42.46±3.04）歲。B組：50例，男34例，女16例；年齡20～65歲，平均（42.02±3.42）歲。兩組患者性別、年齡、身高在統計學方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 觀察指標情況及結果

（1）從兩組各時間段發生PONV的次數上看，兩組患者在0～2h、2～6h與24～48h三個時間段PONV發生次數差異無統計學意義（P＞0.05），在6～12h、12～24h兩 個 時 間 段，B組PONV發生次數少于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1；（2）從兩組PONV發生的總例數上看，B組PONV發生幾率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2；（3）從兩組PONV發生的嚴重程度上看，B組PONV發生的嚴重程度低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 各時間段PONV次數對比[n(%)]

表2 PONV發生幾率對比[n(%)]

表3 PONV發生嚴重程度對比（例）

3 討論

術后靜脈自控鎮痛的使用往往增加PONV的發生，進而可能導致諸如誤吸、吸入性肺炎、傷口不愈合、電解質紊亂、住院時間延長、醫療費用增加，影響患者術后康復等后果[1]。PONV機制復雜，其發生機制尚未完全明確。目前認為，PONV的發生主要與兩個因素有關，一是PONV 的神經傳導通路，二是與其有關的各種受體和神經遞質。目前普遍認為其發生可能是由于嘔吐中樞接受直接或間接的傷害性刺激信號,從而激發嘔吐。現已證實多巴胺、乙酰膽堿、阿片類物質、5-HT3等受體及神經遞質與PONV的發生有關。PONV的發生和很多因素有關，術前胃腸疾病、體弱患者、胃腸手術及牽拉刺激、以及圍術期缺血缺氧、麻醉藥物使用等。中醫學理論認為，惡心嘔吐的病位主要在脾胃[2]。筆者認為，PONV的發生可能與以下因素有關：手術傷及皮肉筋骨,致血溢脈外,瘀血內停,阻滯氣機；術后胃腸積熱、瘀血內阻、腑氣不通,以致脾胃升降功能失調；手術導致氣血虧虛,運化不利,胃腸傳化功能失司。

針對手術患者來說，術后進行靜脈自控鎮痛有助于改善患者術后疼痛水平，但是在這一過程中，也容易發生惡心嘔吐等并發癥，給患者帶來不同程度的并發癥，影響患者術后康復，影響患者舒適度和就醫體驗。目前，在預防術后PONV上，我們通常采用藥物和非藥物治療的方法。藥物有5-HT3受體拮抗劑、類固醇類、丁酰苯類等，其止吐效果良好，但會存在一些副作用，限制了其應用。非藥物療法如口服中藥、穴位電刺激[3]、穴位藥物注射等，其預防PONV的療效不盡相同。也有采取聯合的治療方法，如藥物加中醫療法，以加強預防PONV的效果，同時能起到減少不良反應的目的。但不管應用何種方法，其預防PONV的效果仍然不夠理想，同時也存在操作復雜，缺乏統一標準等，難以推廣。有研究表明，術后靜脈自控鎮痛患者發生PONV的幾率為10%～20%[4]，部分文獻報道的PONV發生幾率甚至更高。有明確文獻表明：在預防術后惡心嘔吐癥狀時可應用針刺內關穴，可獲得良好的應用效果，內關穴也稱之為陰維穴，屬于手厥陰心包經，主治癥狀為眩暈、胃痛、呃逆、心痛、嘔吐等，因此通過針刺內關穴能有效治療惡心嘔吐癥狀，其中包括神經性嘔吐、暈車嘔吐等。

專家指導意見：在預防術后PONV時可應用針刺內關穴的方法[5]。針刺內關穴具備暢通三焦氣機、調控三焦平衡、維護胃腸機能作用，內關穴能理氣寬胸散結，又能和胃降逆化濁；既能醒神開竅解痙，又能理氣活血止痛，主治胃心胸疾患[6]，因此，在治療脾胃系病變( 包括嘔吐、惡心等) 方面具備有效性[7]。這可能與內關穴受到針刺刺激之后，介導腦脊液當中β-內啡肽釋放，或者可以影響5-羥色胺與內源性阿片物質傳遞發揮作用[8-11]。盡管其作用機制尚不明確，但其效果明顯[12]。

從結果上分析：（1）從兩組各時間段PONV發生的次數上看，兩組患者在0～2h、2～6h與24～48h三個時間段PONV發生次數差異無統計學意義（P＞0.05），在6～12h、12～24h兩個時間段，B組PONV發生次數明顯低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其原因可能在于格拉斯瓊在靜脈注射6h后，其藥物濃度高峰期已過，藥物抗PONV作用下降，但針刺內關穴抗PONV的效果在術后6h仍然存在，且針刺內關穴抗PONV作用持續時間比較久，可以達到術后近24h,此后其抗PONV效果下降，故術后24后，兩組在PONV發生次數差異不明顯；（2）B組患者PONV發生幾率低于A組（P＜0.05），表明：在術前、術中、術后予針刺雙側內關穴，再聯合抗止吐藥物治療，能顯著減少術后鎮痛PONV發生幾率，尤其適合我們在臨床上使用。（3）從兩組在PONV發生的嚴重程度上，B組比A 組明顯減輕很多（P＜0.05）。表明針刺雙側內關穴，再聯合抗止吐藥物治療，能提高抗PONV的療效，可以明顯降低其發生的嚴重程度，有效提高術后鎮痛患者的舒適度，提高滿意率，從而改善就醫體驗。因此，在預防手術患者術后靜脈自控鎮痛惡心嘔吐方面，使用針刺內關穴的應用方法，可以更好地解決下肢手術患者靜脈鎮痛帶來的PONV問題，提高醫療安全和舒適程度，改善患者就醫體驗，患者及家屬滿意、社會滿意，能取得良好的社會效益。且內關穴容易定位及暴露，取穴方便、簡單，不會受到時間的限制，療效肯定，副作用少，值得推廣。

綜上所述，在靜脈自控鎮痛中，針刺內關穴能有效預防PONV的發生和降低PONV發生的嚴重程度。本研究不足之處在于樣本量比較少，針刺的時機、方式等仍需進一步探討。