體外沖擊波聯(lián)合肌肉能量技術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂療效的臨床研究

蘇文杰，周甜甜，連松勇，林友聰

作者單位：1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，福建泉州 362000；2泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)院，福建 泉州 362100

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂(Temporomandibular disorders,TMD)是由顳下頜關(guān)節(jié)(Temporomandibular joint,TMJ)和/或周圍組織等功能障礙引起的常見疾病。臨床主要表現(xiàn)為TMJ區(qū)域及/或咀嚼肌疼痛、TMJ運(yùn)動(dòng)異常和伴或不伴功能障礙的彈響、破碎音及雜音等。流行病學(xué)顯示，TMD在成年人中的患病率高達(dá)38%，是除牙痛外最常見的頜面部疼痛[1]，且好發(fā)于女性[2]。TMD的病因可能是由肌肉、神經(jīng)、生物力學(xué)和心理等因素綜合作用的結(jié)果[3]。目前，針對(duì)TMD的治療基本都選擇保守治療，包括針灸治療[4]，患者教育、物理因子治療、手法治療、口服藥物治療、咬合板治療、注射治療等[5]。保守治療對(duì)輕至中度的TMD患者有良好的治療效果[6]。但是，何種治療是TMD的最佳治療方法至今仍然存在一定的爭(zhēng)議[7]。體外沖擊波療法(Extracorporeal shock wave therapy,ESWT)已廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的治療[8]。有研究表明ESWT作用于咀嚼肌和TMJ能達(dá)到鎮(zhèn)痛、改善功能等作用[9]。肌肉能量技術(shù)(Muscle energy technique，MET)是一種針對(duì)軟組織、肌肉功能紊亂的康復(fù)治療方法，具有減輕疼痛和改善肌肉功能的作用。Rajadurai等[10]發(fā)現(xiàn)MET可以顯著改善TMD患者的肌肉功能。本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于TMD，觀察其對(duì)患者疼痛和功能的影響，擬為TMD的臨床治療提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月～2022年3月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科就診的TMD患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)(Diagnostic Critena for Temporomandibular Disorders，DC/TMD)的患者且主要癥狀為張口受限(≤35mm)和耳前區(qū)疼痛(超過4周)[11- 12]；年齡超過18歲；就診前未經(jīng)過任何治療；自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；既往顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史、急性創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)感染等；有抑郁等精神問題；有其他不能配合治療的疾病或因素。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中出現(xiàn)不適且不能繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)的患者；不主動(dòng)配合醫(yī)生和治療師的治療，或缺乏評(píng)估數(shù)據(jù)等相關(guān)資料者；個(gè)人原因主動(dòng)要求退出者。本研究已通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文件號(hào)：[2020]43)。將120例患者隨機(jī)分成4組：常規(guī)組、體外沖擊波治療組(ESWT組)、肌肉能量技術(shù)組(MET組)和體外沖擊波聯(lián)合肌肉能量技術(shù)組(ESWT+MET組)各30例。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法 ①常規(guī)組：a.超短波治療，患者坐位，應(yīng)用DL2．CⅡ型五官超短波治療儀，治療時(shí)將兩個(gè)圓形電極對(duì)置放于雙側(cè)TMJ處，電極與皮膚距離1cm，輸出功率50w，微熱量，15min/次；b.超聲波治療，患者臥位，應(yīng)用日本伊藤制造的US-750型超聲波治療儀，選擇直徑3cm的聲頭，治療前于TMJ、咀嚼肌處涂抹耦合劑，治療頻率1MHz，占空比50%，1.2w/cm2，采用接觸移動(dòng)法，每次每個(gè)部位5min；c.軟組織放松技術(shù)，患者臥位，用輕柔的手法放松患者頭頸部筋膜，顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌的肌肉扳機(jī)點(diǎn)的張力，3～5min/次；d,關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，患者臥位，治療師戴手套，一手大拇指伸入口腔內(nèi)置于后臼齒區(qū)域，另一手穩(wěn)定顴骨并感受下頜骨髁突的活動(dòng)。分別進(jìn)行長(zhǎng)軸牽引、向前滑動(dòng)及側(cè)向滑動(dòng)。應(yīng)用I、Ⅱ級(jí)手法改善關(guān)節(jié)疼痛，Ⅲ級(jí)手法改善TMJ的活動(dòng)范圍，3～5 min/次。常規(guī)治療每日1次，每周5次，持續(xù)治療4周。②ESWT組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加ESWT，采用氣壓彈道式?jīng)_擊波治療儀，治療部位為顳下頜關(guān)節(jié)及周圍肌肉與軟組織，治療壓力為1.0～2.0bar，沖擊次數(shù)為1500～2500次，頻率為10Hz，每周治療1次，連續(xù)治療4周。治療過程中可根據(jù)患者的耐受程度及反應(yīng)，對(duì)壓力、沖擊次數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但是不允許超出上述范圍。③MET組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加MET：a.閉口運(yùn)動(dòng)手法，患者主動(dòng)張口至可活動(dòng)的最大范圍，治療師將拇指置于患側(cè)磨牙處，囑咐患者用輕微的力量抵抗住治療師的拇指做閉口動(dòng)作，保持10s后完全放松；b.張口運(yùn)動(dòng)手法，患者張口至可活動(dòng)的最大范圍，治療師食指和中指指尖置于患者下頜骨下方，囑咐患者用輕微的力量抵抗住治療師的手指做張口動(dòng)作，保持10s后完全放松；c.下頜前伸運(yùn)動(dòng)手法，治療師將雙手拇指置于患者頜部前側(cè)面，囑咐患者用輕微的力量抵抗住治療師的手指做下頜前伸的動(dòng)作，保持10s后完全放松；以上3種手法均重復(fù)5～10次，每天治療1次，每周5次，共4周。治療過程中遵循MET治療的無痛原則，一旦有疼痛需停止或減少阻力至無痛的程度。④ESWT+MET組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加ESWT和MET治療。⑤4周臨床治療期間患者的注意事項(xiàng)：治療期間不再接受其他治療；白天清醒且在非進(jìn)食或說話的狀態(tài)下盡可能將顳下頜關(guān)節(jié)保持在休息位；避免過多的使用顳下頜關(guān)節(jié)，如嚼口香糖等；避免張大口，如打哈欠時(shí)需將下頜托住等；不吃堅(jiān)果、甘蔗等質(zhì)地堅(jiān)硬的食物；保證充足的睡眠；可根據(jù)自身的條件進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜硇杂醒跤?xùn)練。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①最大張口度(maximum mouth opening，MMO)評(píng)估：應(yīng)用塑料游標(biāo)卡尺測(cè)量患者的張口度。評(píng)估時(shí)囑咐患者作最大張口狀，此時(shí)測(cè)量上下中切牙之間的距離作為MMO，由一名專業(yè)的評(píng)估人員測(cè)量并記錄。②壓力疼痛閾值(pressure pain threshold，PPT)評(píng)估：用手持計(jì)算機(jī)壓力測(cè)力計(jì)以30kPa/s的恒定壓力持續(xù)施壓于測(cè)試部位，當(dāng)患者感到疼痛時(shí)停止施壓，記錄此時(shí)的壓力值，測(cè)試重復(fù)3次，每次間隔1min。測(cè)試部位為咬肌(下頜角上方1cm再往前2cm的位置)。③疼痛評(píng)估：本研究采用視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale/score，VAS)來評(píng)估患者的疼痛情況。準(zhǔn)備一條有10個(gè)刻度、長(zhǎng)為10cm的紙質(zhì)標(biāo)尺，一端標(biāo)“0”(表示無痛)，另一端標(biāo)“10”(表示難以忍受的痛)，患者根據(jù)自己的情況選擇疼痛指數(shù)。④下頜功能評(píng)估：本研究采用下頜功能損害問卷(Mandibular function impairment questionnaire，MFIQ)評(píng)估患者的下頜功能情況。MFIQ中文版包括16個(gè)項(xiàng)目[13]，患者根據(jù)自己完成任務(wù)的難易程度進(jìn)行自評(píng)，沒有困難0分、稍有困難1分、有些困難2分、相當(dāng)困難3分、嚴(yán)重困難沒有幫助不能完成4分。分?jǐn)?shù)為0～64分，0分表示無下頜功能障礙，分?jǐn)?shù)越高，下頜功能損壞程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

治療前4組患者的MMO、PPT、VAS及MFIQ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，4組患者的MMO及PPT均較治療前明顯增加(P<0.05)，且ESWT組、MET組及ESWT+MET組高于常規(guī)組(P<0.05)，ESWT+MET組高于ESWT組和MET組(P<0.05)；MET組的MMO較ESWT組增加(P<0.05)，ESWT組的PPT較MET組增加(P<0.05)。治療后，4組VAS及MFIQ評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05)，ESWT組、MET組及ESWT+MET組低于常規(guī)組(P<0.05)，ESWT+MET組低于ESWT組和MET組(P<0.05)；ESWT組VAS評(píng)分較MET組下降(P<0.05)，ESWT組與MET組MFIQ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2,3。

表2 4組患者治療前后MMO及PPT比較

表3 4組患者治療前后VAS及MFIQ評(píng)分比較 分，

3 討論

本研究比較了常規(guī)治療、ESWT、MET及ESWT+MET對(duì)于TMD患者的作用，發(fā)現(xiàn)治療4周后患者的MMO和PPT均增加、疼痛和下頜功能損害均減輕，并且MET和ESWT的聯(lián)合效果更佳。

ESWT能減輕TMD患者的疼痛，可能的原因有：①ESWT通過空化作用調(diào)節(jié)血管、產(chǎn)生抗炎癥反應(yīng)、促進(jìn)骨和軟組織等的愈合[14]；②ESWT通過促進(jìn)膠原蛋白合成加快損傷的修復(fù)[15]，同時(shí)通過改變局部的微循環(huán)，促進(jìn)止痛物質(zhì)釋放[16]；③ESWT可以影響神經(jīng)元受體電位，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，還能觸發(fā)鎮(zhèn)痛因子的釋放[17]。這可能也是ESWT緩解疼痛的作用優(yōu)于MET的原因。王鳳釵等[18]、劉莉菲等[19]均發(fā)現(xiàn)ESWT能明顯改善TMD患者的疼痛，與本研究的結(jié)果一致。Li等[20]、李雯燕等[21]將ESWT分別與超聲波和超短波進(jìn)行對(duì)比，也發(fā)現(xiàn)ESWT組TMD患者疼痛的改善更顯著。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)ESWT組的PPT明顯優(yōu)于MET組，這可能與ESWT組疼痛改善更明顯有關(guān)，且ESWT作用于人體的機(jī)械作用，可能會(huì)讓治療部位的疼痛閾值提高。然而，目前沖擊波治療TMD的參數(shù)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)1.0～2.0bar，5～10Hz、沖擊1500～2500次的沖擊波治療能減輕TMD疼痛、提高功能，這與劉宇等[9]的結(jié)果一致。還有些研究采用了其它不同的治療參數(shù)[18,22]，也獲得了良好的效果。因此，EWST治療TMD的最佳參數(shù)仍有待研究。

咀嚼肌主要負(fù)責(zé)TMJ的運(yùn)動(dòng)，也能調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力[23]。TMD患者存在咀嚼肌等相關(guān)肌群的功能障礙[24]。MET能通過加強(qiáng)虛弱肌肉的功能、降低緊張肌肉的張力使生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)模式得到恢復(fù)；也能通過延長(zhǎng)短縮肌筋膜使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加[25]。本研究主要運(yùn)用了MET中等長(zhǎng)收縮后放松的方法[26]。肌肉主動(dòng)等長(zhǎng)收縮，刺激高爾基腱感受器，并將神經(jīng)沖動(dòng)傳遞至控制該肌肉的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，抑制其肌梭感受器，降低肌肉的興奮性，從而放松肌肉[27]。等長(zhǎng)收縮前讓患者下頜張開至可活動(dòng)的最大范圍，刺激了肌梭，肌梭將神經(jīng)沖動(dòng)通過抑制性中間神經(jīng)元傳至拮抗肌，抑制其α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元從而放松了拮抗肌[28]。肌肉等長(zhǎng)收縮會(huì)產(chǎn)生熱能，可使肌肉及周圍組織的彈性和延展性增加，并減少粘連[27]。因此，MET放松拮抗肌的同時(shí)還增加其彈性，也減少了周圍的粘連，從而增加MMO[29]。Rajadurai等[10]的研究也表明MET可以改善TMD患者的疼痛和MMO。本研究還發(fā)現(xiàn)MET在改善TMD患者M(jìn)MO方面效果優(yōu)于ESWT，其可能的原因是：急性TMD的張口受限可能是由于肌肉防御性收縮等造成，而慢性TMD的張口受限可能還存在組織的粘連或攣縮，MET能放松肌肉、增加組織的延展性。本研究納入的患者病程均超過4周，可能存在軟組織粘連或攣縮的情況。Ram等[30]將MET與咬合夾板治療進(jìn)行對(duì)比，也發(fā)現(xiàn)MET組改善MMO的作用更明顯。臨床上患者的疼痛和肌肉功能紊亂常常一起存在，因此常需將ESWT與MET聯(lián)合應(yīng)用。

疼痛和張口受限是TMD患者常見的癥狀，因此本研究使用VAS、MMO來評(píng)估患者疼痛和張口度。聞悅等[31]發(fā)現(xiàn)TMD患者患側(cè)咬肌呈現(xiàn)出更高的疼痛敏感性，因此本研究也通過PPT來檢測(cè)治療的有效性，并提供更可靠的依據(jù)。中文版MFIQ由Xu等人翻譯并進(jìn)行一定的修改，可以系統(tǒng)地評(píng)價(jià)TMD患者的功能狀態(tài)，是評(píng)估TMJ功能障礙可靠且有價(jià)值的工具[13]。該量表原版由國外學(xué)者開發(fā)，與中國的文化和國人習(xí)慣并不契合，直接翻譯使用得到的結(jié)果可能會(huì)有誤差，因此本研究使用中文版的MFIQ量表。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)ESWT、MET治療后患者的TMJ功能損害程度明顯降低，且兩者結(jié)合，效果更佳。

綜上，ESWT、MET均能改善TMD患者的疼痛、MMO、PPT及下頜功能，且二者聯(lián)合應(yīng)用效果更顯著。本研究也存在一些局限性：①本研究未將TMD患者進(jìn)行分類，ESWT聯(lián)合MET治療對(duì)各種類型的TMD具體療效尚不清楚；②本研究缺少隨訪結(jié)果，尚不清楚本方案對(duì)于TMD的長(zhǎng)期療效；③TMD與心理因素也有一定的相關(guān)性，但是本研究只以臨床癥狀作為療效的指標(biāo)，此種TMD的治療方案對(duì)患者心理的影響也未知。未來需進(jìn)行更全面、詳細(xì)的研究，并加強(qiáng)隨訪，以期獲得更多的臨床依據(jù)。