早期家庭康復對腦癱高危兒運動和認知發(fā)育的療效觀察

李威，呂智海，，鐘增泉，賴燕媚，孫喬，張宇，高藝文

作者單位：1.深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院兒童康復科，深圳158172；2.哈爾濱市兒童醫(yī)院康復科，哈爾濱150010；3.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院兒童康復科，哈爾濱150001

腦性癱瘓(簡稱腦癱)高危兒(infant at high risk of cerebral palsy,IHRCP)是指在嬰幼兒早期出現(xiàn)運動功能障礙，并且同時存在神經(jīng)影像學異常，或存在腦損傷高危因素的患兒，其預后發(fā)展為腦癱的幾率明顯高于其他兒童，是早期篩查和早期綜合干預治療以降低患病率、致殘率的研究焦點[1-2]。腦癱高危兒最小可以在矯正月齡6個月內(nèi)診斷，早期篩查、早期診斷、早期干預是提高腦癱高危兒功能的重要策略。在生命的早期，嬰幼兒神經(jīng)心理行為是在家庭養(yǎng)育環(huán)境中發(fā)展促進的，因此本文旨在研究早期家庭康復對腦癱高危兒運動和認知發(fā)育的影響，為腦癱高危兒的綜合防治工作以及家庭康復方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年12月于哈爾濱市兒童醫(yī)院、深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院康復治療的腦癱高危兒115例為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批并通過(2018-IEC-03)，并獲得研究對象監(jiān)護人的書面知情同意書。 納入標準：符合文獻報道的腦癱高危兒診斷標準[1]；顱腦磁共振證實存在腦白質(zhì)損傷、皮質(zhì)損傷、腦發(fā)育畸形等孕產(chǎn)期腦損傷或腦發(fā)育不良，病史存在早產(chǎn)兒、宮內(nèi)窘迫、窒息、多胎、母孕期疾病等孕產(chǎn)期腦癱高危因素。臨床表現(xiàn)為運動發(fā)育里程碑延遲和肌張力異常；存在腦癱高危因素和/或顱腦磁共振異常；Alberta嬰兒運動量表(Alberta infant motor scale，AlMS)評估結(jié)果百分位在≤10%；糾正月齡范圍：0～6個月；生命體征穩(wěn)定，精神良好，能配合康復治療者。排除標準：不能堅持治療或療程內(nèi)連續(xù)休息10d以上者；癲癇發(fā)作期，抗癲癇藥物治療中；曾使用過抗痙攣藥物治療；患有遺傳代謝病、視聽覺障礙、嚴重先心病、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者。 115例患兒采用單雙號隨機分為觀察組57例和對照組58例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組均采用腦癱高危兒早期綜合干預6個月[3]：①運動治療：采用任務導向性方法促進運動發(fā)育水平，設定翻身、坐、四爬和站立前準備四個功能性目標，誘發(fā)早期抗重力姿勢和體位的發(fā)育，提高核心肌群力量和重心移動的能力，每次30min，每日1次，每周6次。②水療：采用嬰兒水療設備，規(guī)格110cm×85cm×85cm，水深為85cm，泳池放一次性薄膜套后放入溫水，室溫控制在28℃左右，水溫38℃。將嬰兒游泳圈套在患兒脖子處，兩手分別托住患兒頭頸部、臀部放入水中，對患兒軀干和四肢進行輕柔按摩和被動肢體運動，時間約為10～15min。治療師用手波動泳池里的水，待患兒適應水的波動后并將身體處于穩(wěn)定懸浮位，給與渦流浴等機械刺激，每次15～20min。每次治療時間30min，隔日1次，每周3次。干預組在以上治療基礎上，進行門診早期家庭康復指導和家庭康復訓練6個月[3-4]。在體格檢查、發(fā)育評估的基礎上，與父母共同確定家庭康復任務，將任務分解為2～3個小目標具體實施，在居家環(huán)境、日常生活活動和親子互動游戲的基礎上完成家庭康復訓練。日常居家可以利用發(fā)光的玩具(如移動的閃光汽車)進行追視；利用風鈴、小搖鈴的來回逗引，輕輕地呼喚名字，促進寶寶尋找聲源；采用稍有壓迫感的大面積擁抱動作來增加寶寶的觸覺輸入，利用洗浴、涂抹潤膚油時，撫觸軀干、四肢部位給與豐富的皮膚觸覺、本體覺刺激，利用觸覺球進行深感覺刺激輸入[5]。四個功能性目標的干預方法：a.翻身：通過豎抱、拉坐、“舉高高”等位置變換，促進頭頸部肌群的控制能力；趴在或躺在床上或爸爸的胸腹部，通過“對視”和聲音吸引，鍛煉抬頭和脊柱抗重力伸展能力；通過抱球樣動作、手-眼協(xié)調(diào)訓練等促進四肢和軀干的回旋能力；b.坐：通過扶腰坐、撐地坐、坐在小餐桌前固定的椅子上，練習坐位的能力；通過夠身體兩側(cè)的玩具，練習坐位下重心轉(zhuǎn)移和體位轉(zhuǎn)換的能力；通過坐位下玩雙手倒玩具的游戲及輔助下在大球上的坐位練習，增加核心肌群的練習；c.四點爬行：誘導肘支撐、雙手支撐下的伸手抓物訓練，提高身體兩側(cè)重心轉(zhuǎn)移的能力；四點支撐下進行伸手抓物訓練，強化重心轉(zhuǎn)移能力和三點支撐能力；誘導在訓練階梯或沙發(fā)墊上爬來爬去，強化腹爬向四爬的轉(zhuǎn)換；d.站立前準備：可在沙發(fā)、小桌子等輔助下，完成四爬-跪立位體位轉(zhuǎn)換，并在跪立位下玩玩具，強化核心肌群、髖伸肌群的控制能力；利用玩具或其他喜歡的東西，誘導雙腿跪-單腿跪體位的轉(zhuǎn)換；父母拉住雙手，輔助下跪走練習，進行軀干直立位下的重心移動練習。0～6月腦癱高危兒每個月進行一次早期門診家庭康復指導，7～12月每2個月進行一次門診早期家庭康復指導。新冠病毒感染肺炎疫情防控時期，改為線上互聯(lián)網(wǎng)視頻指導。早期家庭康復治療每次30min，每日1次，每周6次。

1.3 評定標準 治療前、治療3及6個月后，2組采用以下方法進行療效評估。

1.3.1 采用粗大運動功能測試量表(Gross Motor Function Measure Scale,GMFM)進行粗大運動功能評定和療效評估 GMFM包括5個能區(qū)、88個項目，其中每一項按其完成的程度計0～3分。記錄A區(qū)臥位與翻身17個項目、B區(qū)坐位20個項目得分[6]。

1.3.2 采用精細運動功能評定量表(Fine motor function measure scale，F(xiàn)MFM)進行精細運動功能評定和療效評估 FMFM包括5個能區(qū)、61個項目，其中每一項按其完成的程度計0～3分。記錄 A區(qū)視覺追蹤5個項目、 B區(qū)上肢關(guān)節(jié)活動能力9個項目、C區(qū)抓握能力10個項目得分[7]。

1.3.3 采用Gesell發(fā)育診斷量表(Gesell development diagnosis schedules,GDDS)進行認知評定和療效評估 GDDS包括大運動、精細動作、適應性行為、語言、個人社交5個能區(qū)，記錄適應性行為、語言兩個能區(qū)發(fā)育商得分評估認知功能發(fā)育情況。發(fā)育商≤75為發(fā)育遲緩，發(fā)育商≥76為正常[8]。

1.3.4 隨訪結(jié)局判斷標準 對入組患兒糾正胎齡后12月齡左右時進行隨訪，根據(jù)病史、專科檢查、GDDS評估結(jié)果及其它輔助檢查等結(jié)果判斷發(fā)育結(jié)局，判定診斷為全面性發(fā)育遲緩(Global developmental delay，GDD)、腦性癱瘓(Cerebral palsy，CP)、孤獨癥譜系障礙(Autism spectrum disorder，ASD)/孤獨癥譜系障礙高危兒(Infant at high risk of autism spectrum disorder，IHRASD)的人數(shù)。GDD按照美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第5版(DSM-V)的診斷標準，即發(fā)育能區(qū)中有2個或2個以上，發(fā)育水平落后于同齡兒童兩個標準差以上[9]。CP按照2015年中國腦性癱瘓康復指南制定的診斷標準，存在中樞性運動障礙、肌張力異常、反射異常和姿勢異常，可能存在腦癱高危因素和神經(jīng)影像學檢查結(jié)果異常[10]。ASD按照DSM-V的診斷標準，有明確的語言社交障礙、興趣狹窄和重復刻板行為等[9]。IHRASD是指存在一定交流障礙、語言發(fā)育障礙、特殊興趣等臨床表現(xiàn)，不能用發(fā)育遲緩或其他精神疾病解釋，達不到ASD 的診斷標準，但極有可能發(fā)展為ASD[11-12]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后運動發(fā)育評估 治療前2組患兒GMFM及FMFM評分比較差異無統(tǒng)計學意義。治療后3及6個月，2組GMFM及FMFM評分均較治療前呈逐漸提高趨勢(均P<0.05)，且觀察組各時間點GMFM及FMFM評分均較對照組顯著提高(均P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后各時間點GMFM及FMFM評分比較 分，

2.2 2組治療前后認知發(fā)育評估 治療前2組患兒適應性行為及語言得分比較差異無顯著性意義。治療后3及6個月，2組適應性行為及語言得分均較治療前呈逐漸提高趨勢(P<0.05)，且觀察組各時間點適應性行為及語言得分均較對照組顯著提高(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后各時間點腦癱高危兒GDDS量表評分比較 分，

2.3 預后分析 糾正胎齡后12月齡，觀察組診斷為GDD、CP、ASD/IHRASD的人數(shù)較對照組顯著減少(P<0.05).見表4。

表4 糾正胎齡后12月齡隨訪結(jié)局分析 例

3 討論

腦癱高危兒早期篩查、早期干預治療是降低腦性癱瘓患病率及減輕功能障礙程度的有效方法。嬰幼兒時期正處于大腦髓鞘化、神經(jīng)元軸突生長的快速時期，在早期干預刺激下可形成較為密集的神經(jīng)元連接和神經(jīng)元回路[13]。豐富環(huán)境刺激采用豐富視聽覺、皮膚深感覺刺激，輸入大腦神經(jīng)發(fā)育需要的正常刺激模式，提高大腦神經(jīng)元突觸的可塑性變化，0～6月內(nèi)早期診斷腦癱高危兒，并根據(jù)功能障礙情況針對性進行早期干預治療，可以充分利用大腦可塑性快速發(fā)展階段，改善突觸間連接和提高突觸間聯(lián)系，改善大腦調(diào)控功能，促進大腦和運動、認知功能等發(fā)育。提高早期干預的療效。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)家庭康復治療后3及6個月干預組GMFM評分、FMFM評分、GDDS適應性行為及語言評分均較對照組顯著提高，糾正胎齡后12月齡GDD、CP、ASD/IHRASD的患病人數(shù)比例，均較對照組降低提示早期家庭療育康復能夠提高腦癱高危兒運動、認知功能發(fā)育，降低不良預后的患病率。嬰幼兒的認知發(fā)育受到多因素影響，0～6月腦癱高危兒正處于生命早期快速發(fā)展階段，運動治療、水療的持續(xù)性感知覺刺激輸入，基于家庭親子互動游戲的基礎上進行家庭康復，可以有效促進大腦神經(jīng)元回路發(fā)育，是早期神經(jīng)行為發(fā)展的重要基礎，對促進認知、語言等功能發(fā)育起著至關(guān)重要的作用[14-15]。大腦的結(jié)構(gòu)和動作技能形成是由遺傳基因和個人經(jīng)驗等環(huán)境因素共同作用，嬰幼兒的認知、語言等神經(jīng)心理行為都受到兒童早期發(fā)展經(jīng)驗的影響，且能力的形成存在敏感期。當處在敏感期時，特定神經(jīng)回路的發(fā)展及其行為的協(xié)調(diào)具有最大的可塑性[16]。居家各種抗重力體位擺放，可以易化神經(jīng)肌肉興奮性，給大腦皮層控制區(qū)更為豐富的刺激，促進大腦功能的分化和調(diào)節(jié)。

本研究根據(jù)發(fā)育里程碑和任務導向性理論，為便于家長理解和實施家庭康復，設定翻身、坐、四爬和站立前準備四個功能性目標，然后將任務分解為2～3個小的目標，在家庭中和日常生活中具體實施。每個功能性目標分解成的小目標，是從被動運動到主動運動，從抗重力體位的擺放到不同體位下的重心轉(zhuǎn)移，利用家庭中的沙發(fā)、小餐桌、大球等進行居家環(huán)境下的日常生活活動家庭康復，觀察組治療后3個月、6個月的粗大運動功能和精細運動功能評分，較對照組均有顯著提高。Morgan等[17]采用任務導向性方法早期干預治療腦癱高危兒，在12月前每兩周進行一次任務導向性訓練，分別在干預后4月、12月齡發(fā)育評估后結(jié)果顯示，運動功能和智力發(fā)育水平顯著優(yōu)于對照組，與本研究的結(jié)果一致。李曉琳等研究證實感知覺刺激、頭部控制訓練、翻身訓練和姿勢管理訓練等早期豐富環(huán)境家庭康復，可以提高腦癱高危兒粗大運動功能、日常生活活動能力，與本研究的結(jié)果一致[18]。

本研究結(jié)果證實早期家庭康復可以提高腦癱高危兒粗大運動功能、精細運動功能及認知功能，能夠降低腦癱高危兒糾正胎齡后12月的GDD、CP、ASD/IHRASD等不良預后，但是研究觀察的人數(shù)偏少。有待在今后的工作中增加干預觀察的患兒數(shù)，并且觀察時間有待進一步延長至2～3歲，提供更為可靠的研究結(jié)果。