本體感覺神經肌肉促進技術治療慢性非特異性腰痛的療效觀察

楊倩倩，顏雯婷，任鳳，孟憲中，胡文清

作者單位：河北醫科大學第三醫院 a.康復醫學科，b.脊柱外科，石家莊 050051

非特異性腰痛是以腰部疼痛為主、無法診斷特定病理原因的一組癥候群[1]，約占腰痛的88.3%[2]，且超過60%的患者在發病1年后仍會持續疼痛或頻繁復發[3]；若病程大于12周則為慢性非特異性腰痛(Chronic Nonspecific Low Back Pain,CNLBP)，其發病率高達23%[2]，在很大程度上影響患者的功能活動和生存質量。目前，運動療法等康復訓練已成為治療腰痛的推薦方法，但尚未發現何種單一療法能取得全面的治療效果[4]，本體感覺神經肌肉促進技術(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)作為康復治療的一種在部分肌肉骨骼疾病中得到廣泛應用[5]，近年來已被證明可以改善腰痛患者的疼痛癥狀和功能[6]。研究表明，PNF技術可增加本體感覺輸入，改善姿勢控制能力[7]，增強腰椎的穩定性；提高背外側前額葉皮層、初級運動皮層和頂葉皮層的β頻帶絕對功率水平[8]，促進皮質活躍，提高神經肌肉的募集程度[9]，改善腰腹部核心肌群的肌力和肌耐力；同時增加皮層水平的運動誘發電位，促進皮質整合與運動相關的軀體感覺信息[8]，改變軀干異常的肌肉激活順序，提高運動效率。本研究采用PNF技術聯合常規康復訓練治療CNLBP患者以探索多維度且全面有效的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月～2022年2月在河北醫科大學第三醫院康復醫學科和脊柱外科就診的CNLBP患者41例。納入標準：符合腰痛的診斷標準[3]；影像學檢查無明顯異常表現；年齡40～60 歲；病程>3個月；VAS評分≥4分；自愿簽署治療知情同意書。排除標準：腰椎感染、腫瘤、結核、骨折等；腰椎間盤突出癥、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎等；腰椎手術史；泌尿系統疾病引起的腰痛；妊娠期婦女等。將41例患者按照隨機數字表法分為觀察組21例和對照組20例，2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規康復治療，包括核心肌群訓練和干擾電療法,觀察組在此基礎上增加PNF訓練。

1.2.1 常規康復治療 ①核心肌群訓練：a.卷腹：上卷腹—取仰臥位，屈髖屈膝，雙腳分開與肩同寬，腹肌收縮使上半身抬離床面，直至雙手觸及膝關節；側卷腹—雙手交替觸及兩側膝關節，其他同上；下卷腹—取仰臥位，雙下肢伸直并抬起45°，保持5s，每組10次，共2組。b.橋式運動：臀橋—取仰臥位，屈髖屈膝，雙腳間距同肩寬，臀部抬離床面，使肩、髖、膝成一條直線，保持10s，共10組；側橋—以左側橋為例，取左側臥位，肩外展，前臂及左腳著地，身體用力抬離床面，保持5s，共5組；腹橋—取俯臥位，屈肘90°，前臂和前腳掌著地，身體抬起成直線，保持10s，共10組。c.上下肢交叉伸展：取手膝跪位，同時抬高一側上肢和對側下肢，保持20s，共5組。以上治療均為每周3次，共4周。②干擾電療法：采用LGT-2800H1型干擾電治療儀，載波頻率3000Hz，差頻0～200Hz，最大輸出電流75mA，吸附型電極根據腰骶部疼痛區域交叉放置。每次治療15min，每周3～4次，共4周。

1.2.2 PNF訓練 ①節律性穩定技術：重點訓練患者正確進行軀干主動肌的交替收縮。患者取坐位，軀干保持直立，治療師面向患者站立，雙手置于患者胸部上方或肩胛骨區域并提供最大阻力，使患者軀干屈肌、伸肌交替保持10s的等長收縮。②等張組合技術：重點訓練患者在不放松的情況下，軀干主動肌交替進行向心性收縮、離心性收縮和等長收縮。對于軀干屈肌，患者體位同上，治療師將雙手置于相同部位并提供阻力，使患者的軀干屈肌進行不同形式收縮,共3個階段，包括軀干從中立位至前屈位的向心性收縮、從前屈位至中立位的離心性收縮以及保持中立位時的等長收縮，每個階段分別持續5s；同樣的方法運用于軀干伸肌，包括軀干從中立位至后伸位的向心性收縮、從后伸位至中立位的離心性收縮以及保持中立位時的等長收縮。以上動作每組15次，共2組，重復次數之間休息30s，組間休息60s。每周3次，共4周。

1.3 評定標準 于治療前后采用量表對患者的療效和功能進行評定，并通過表面肌電圖觀察肌電信號特征。

1.3.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)，該量表分數范圍為0～10分，代表無痛到難以忍受的劇痛，疼痛程度隨分數升高而遞增[10]。

1.3.2 功能障礙評估 采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)，該量表由疼痛強度、日常生活自理能力、社會生活等9個問題組成，每個問題分數0～5分，記分方法為：實際得分/最高可能得分×100%，比值越高，則功能障礙越嚴重[11]。

1.3.3 生存質量評估 采用健康狀況調查簡表(36-Item Short Form Survey，SF-36)，該量表包括生理功能、心理健康、總體健康等8個維度，總分為145分，分數越高，則生存質量越好[12]。

1.3.4 表面肌電檢查 采用MyoMove-COW-11026型表面肌電圖儀采集豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌的肌電信號，測量前使用75%酒精和刮毛刀處理皮膚，①電極片貼放位置[13]：a.豎脊肌：雙側髂嵴連線中點旁開2cm處，兩電極片連線與后正中線平行；b.腹直肌：臍上方3cm、腹正中線外側2cm處，兩電極片連線與腹正中線平行；c.腹外斜肌：髂前上棘的地面垂直線與肚臍的地面平行線交點處，兩電極片連線與兩髂前上棘連線夾角為45°。②測試動作：a.臀橋：動作同上述，保持10s，每次間隔休息60s，重復3次。取3～7s肌電數據，并記錄3組肌肉的均方根值(Root Mean Square，RMS)。b.軀干屈伸運動[14]：取直立位，雙腳自然分開，雙手下垂于軀干兩側，軀干緩慢前屈(5s)至最大屈曲位并保持靜止(5s)，然后緩慢直立(5s)，每次間隔休息3min，重復3次。記錄最大屈曲位時豎脊肌的平均肌電值(Average Electromyogram，AEMG)和伸展過程中的RMS值。以上均取3次測量的肌電信號均值，并計算屈曲-放松比值(Flexion-relaxation ratio, FRR)，FRR=伸展時RMS值/最大屈曲時AEMG值。

2 結果

2.1 2組治療前后的VAS評分、ODI指數及SF-36評分比較 治療前，2組患者VAS評分、ODI指數及SF-36評分組間比較，差異均無統計學意義。治療4周后，2組患者VAS評分及ODI指數均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)；SF-36評分較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VAS評分、ODI指數及SF-36評分比較

2.2 2組患者治療前后各肌肉RMS值及FRR值比較 治療前，2組患者豎脊肌、腹直肌和腹外斜肌的RMS值以及豎脊肌FRR值組間比較，差異均無統計學意義。治療4周后，2組患者豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌的RMS值及豎脊肌FRR值的均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后豎脊肌、腹直肌及腹外斜肌的RMS值及豎脊肌FRR值比較

3 討論

本研究結果顯示，干預結束后，觀察組VAS評分、ODI指數和SF-36評分均顯著優于治療前和對照組；另外觀察組豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌的RMS值，以及FRR值均較治療前明顯提高，并且顯著高于對照組，表明將PNF訓練與常規康復治療相結合，可更好地緩解CNLBP患者的疼痛，提高腰腹部肌群的激活率和協調控制性，進而改善功能障礙和生存質量。

相關研究指出，PNF肩胛骨與骨盆、上下肢對角線運動模式可有效改善腰痛患者的疼痛癥狀和功能障礙[6]。本研究發現觀察組患者的疼痛癥狀較治療前和對照組均顯著緩解，其作用機制可能有三：①PNF訓練通過促進本體感覺信息的傳入抑制脊髓灰質背角的疼痛傳遞[15]；②節律性穩定技術可提高軀干肌耐力，而耐力訓練能夠增加攝氧量和肌纖維中毛細血管的密度[16]，從而促進致痛因子排出以減輕疼痛；③PNF訓練通過調節神經肌肉的興奮性，放松腰背部緊張的肌肉[17]，打破疼痛-痙攣-疼痛的惡性循環。隨著疼痛緩解、軀干肌耐力和腰部靈活性的改善，功能障礙、與健康相關的生存質量也得以改善。

CNLBP患者常出現軀干本體感覺器、與運動控制相關的上位本體感受中樞(如軀體感覺皮層和小腦)受損[18]，影響中樞神經系統處理信息的精確性，使軀干肌肉的激活能力及協調性下降，導致腰椎節段間活動過度和腰椎不穩。 Areeudomwong等[19]報道4周的PNF訓練可改善慢性腰痛患者的豎脊肌最大自主等長收縮的激活率，這提示肌肉的功能改善。本研究嘗試在核心穩定性訓練的基礎上增加PNF技術，結果表明可顯著提高CNLBP患者豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌的RMS值，改善腰腹部肌群的收縮能力，原因可能是PNF訓練可有效刺激腰椎關節及周圍肌肉、韌帶等組織結構的本體感受器，促進信息傳入，經感覺運動中樞整合后，對核心肌群的控制加強，肌肉的激活水平提高，軀干的穩定性隨之改善。

屈曲-放松現象反映了在中樞神經系統的調控下，軀干周圍肌群將負荷轉移至韌帶、椎間盤等結構的過程。腰痛患者由于軀干肌肉力量下降、神經控制系統調節異常等原因[20]，腰部肌肉在軀干前屈到一定范圍時常不能正常放松，即屈曲-放松現象消失[21]，表現為FRR值降低。本研究將FRR值作為PNF技術治療CNLBP的評價指標，以評估椎旁肌的神經肌肉控制模式，可以發現觀察組FRR值顯著提高，說明PNF技術能夠改善肌肉的收縮方式。原因可能如下：第一，腰痛患者由于疼痛的適應性，當軀干伸展、豎脊肌作為主動肌時，傷害性感覺傳入抑制α運動神經元[22]，降低肌肉的肌電活動，而PNF技術可提高肌梭、高爾基腱器官的敏感性，增強神經肌肉募集，促進豎脊肌收縮。第二，CNLBP患者經PNF技術干預后，疼痛癥狀緩解，肌肉韌帶反射改善，因此在軀干最大屈曲位時，棘上、棘間韌帶受到的牽伸張力增加，可反射性抑制腰部肌肉的張力[21]，降低AEMG值；同時PNF技術促進軀干肌群的協同收縮，提高深層肌群的肌肉力量，放松淺層肌肉。第三，有研究認為PNF技術可改善CNLBP患者的恐懼逃避心理狀態[23]，使患者對疼痛的情緒反應正常化，增加運動的積極性，從而降低豎脊肌和臀大肌的共收縮水平和痙攣程度，提高協調能力。

綜上所述，PNF訓練聯合常規康復治療可有效緩解CNLBP患者的疼痛癥狀，增加核心肌群的肌力和收縮協同性，改善日常功能活動能力和生存質量。此外，PNF訓練通過增強本體感覺輸入、激活深層局部穩定肌、緩解負性情緒，恢復屈曲-放松現象。但是，本研究有一定的不足，如觀察時間較短、未對遠期療效進行隨訪；其次是屈曲-放松比值的測量受到疼痛程度、自我效能感、腰部肌肉延展性等多種因素影響，難以保證數據的精確性；最后是由于表面肌電圖的局限性，未評估多裂肌和腹橫肌等深層肌肉的肌電特征，未來將采用肌骨超聲技術探究PNF訓練對CNLBP患者深層肌肉的影響，以進一步完善不足。