呼吸訓練對腦梗死偏癱患者肺功能和上肢運動功能的影響

朱蘭，殷晨慧，黃思思，吳希希，王志祥，許海峰，郭川

作者單位：1.南京醫科大學第一附屬醫院康復醫學中心，南京210029；2.江蘇省人民醫院康復醫學中心，南京210029；3.江蘇鐘山老年康復醫院，南京210049

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，其傷殘調整壽命年整體呈現上升趨勢，遠高于發達國家的同期水平[1]。腦卒中不僅嚴重影響患者的肢體功能，還影響患者呼吸功能[2]。研究顯示，腦卒中患者呼吸肌力量和肺通氣功能普遍下降，呼吸肌肌力水平通常不及健康成人標準的50%[3]，影響患者的運動耐力和日常生活活動能力。目前臨床常用的呼吸訓練方式多采用閾值壓力負荷裝置和流速阻力負荷裝置[4]，對硬件有一定要求，在基層醫院中開展有一定限制。本體感覺神經肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)是通過徒手牽拉、關節擠壓、牽引和施加阻力等途徑刺激神經肌肉系統，并向大腦傳遞本體感覺信息，提高中樞運動控制能力，以實現運動學習和功能提高的經典技術[5]，目前多用于肢體功能的康復，而對呼吸功能的干預研究較少。本研究觀察了基于PNF技術的呼吸訓練對腦梗死患者的肺功能和上肢功能恢復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月～2021年12月在江蘇鐘山老年康復醫院(江蘇省人民醫院鐘山康復分院)住院的腦梗死偏癱患者42例。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[6]，并經CT或MRI確診為腦梗死；患者為首次發病，病程1～6個月；年齡40～75歲；患者上肢Brunnstrom運動功能分期為II～V期；簽署知情同意書者。排除標準：合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患者；有嚴重認知障礙或聽理解障礙而不能配合者；有嚴重肩關節疼痛而無法完成訓練者；存在原發性肺功能障礙或非腦血管疾病所致的呼吸功能障礙。采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和PNF組各21例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均進行常規康復治療，包括以運動再學習為主的物理治療和以任務導向性訓練為主的作業治療等。在此基礎上，對照組患者應用3球呼吸訓練器進行呼吸訓練，PNF組患者應用基于PNF技術的呼吸訓練。

1.2.1 3球呼吸訓練器訓練 患者取坐位或靠坐位，先將訓練器置于吸氣模式，從吸氣開始訓練，調節訓練器下方的阻力口選擇適合患者的阻力，囑患者緩慢呼氣后含住訓練器的吹嘴做用力吸氣的動作，使小球全部快速上升至最高處并保持盡量長的時間。完成后全身放松，自然呼吸并準備下一次吸氣，根據患者情況每組完成5～10個，每次做2～3組。以正常呼吸模式休息5min后進行呼氣訓練，調節訓練器上方的阻力口選擇適合患者的阻力，囑患者深吸氣后含住訓練器的吹嘴做用力吹氣的動作，吹氣時要求小球全部快速上升至最高處并能在此處保持盡量長的時間。完成后全身放松，自然呼吸并準備下一次吹氣，根據患者情況每組完成5～10個，每次做2～3組。以上訓練總持續時間30min/次，2次/日，持續4周。

1.2.2 基于PNF技術的呼吸訓練 ①仰臥位：治療師站在患者頭端，將患者雙上肢置于前屈-外展-外旋位，患者雙手環抱于治療師腰部。治療師雙手置于患者雙側肋部，首先感受患者的呼吸頻率和胸廓起伏?；颊呶鼩鈺r給予最佳阻力跟隨胸廓活動，并于吸氣過程中給予患者胸廓活動的反復反向牽拉刺激。患者呼氣時，治療師給予患者胸廓內下方的三維擠壓，并于呼氣末端，囑患者主動咳嗽，以進一步刺激氣道廓清和腹肌收縮。然后，治療師站在患者患側腹側，用雙手小魚際輕微按壓于臍周，手指張開，掌心朝向膈肌方向，患者吸氣時，給予最佳阻力跟隨腹部隆起，并于吸氣過程中給予患者腹部隆起的反復反向牽拉刺激。患者呼氣時，治療師給予患者腹部內下方的三維擠壓，并于呼氣末端，囑患者主動咳嗽，以進一步刺激氣道廓清和腹肌收縮。②側臥位：患者取健側臥位，患側胸廓在上，雙下肢輕度屈髖屈膝，患側手置于床邊，暴露出胸廓。治療師站在患者頭端，首先感受患者的呼吸頻率和胸廓起伏?；颊呶鼩鈺r，囑患者患側肩胛骨完成前上模式的對角運動，骨盆完成后下模式的對角運動。同時，治療師雙手置于患者雙側肋部，給予最佳阻力跟隨胸廓活動，并于吸氣過程中給予患者胸廓活動的反復反向牽拉刺激?；颊吆魵鈺r，囑患者患側肩胛骨完成后下模式的對角運動，骨盆完成前上模式的對角運動。同時，治療師雙手給予胸廓內下方的三維擠壓，并于呼氣末端，囑患者主動咳嗽，以進一步刺激氣道廓清和腹肌收縮。③坐位：患者端坐于治療床邊，健側手撐床，健腿翹于患腿上。治療師立于患者前方，患者吸氣時，囑患者患側肩胛骨完成后上模式的對角運動，骨盆完成前下模式的對角運動。同時，治療師雙手置于患者雙側肋部，給予最佳阻力跟隨胸廓活動，并于吸氣過程中給予患者胸廓活動的反復反向牽拉刺激?；颊吆魵鈺r，囑患者患側肩胛骨完成前下模式的對角運動，骨盆完成后上模式的對角運動。同時，治療師雙手給予胸廓內下方的三維擠壓，并于呼氣末端，囑患者主動咳嗽，以進一步刺激氣道廓清和腹肌收縮。以上治療，由經過專業PNF技術培訓的治療師實施，為使患者充分理解PNF模式并訓練到位，均采用節律性啟動技術完成[7]。各體位呼吸治療均經鼻吸氣，盡力吸氣后屏氣1～2s，然后進行縮唇緩慢呼氣，在每組治療之間休息2min以防止患者過度換氣。各體位治療10min/次，總治療時間30min/次，2次/日，持續4周。

1.3 評定標準 治療前后對患者進行以下評定。①肺功能[8]：采用MasterScreen肺功能儀對患者的肺功能進行檢測，主要包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼吸容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)和最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)。②軀干控制能力測試(trunk control test，TCT)[9]，包含4項軸向運動：從仰臥位轉向患側、從仰臥位轉向健側、從仰臥位坐起、雙足離地坐在床邊保持平衡30s。每個運動項目分為3個等級(分別計0分，12分，25分)，滿分為100分，分數越高，代表軀干控制能力越好。③Fugl-Meyer評定法上肢部分(FMA-UE)[10]：FMA-UE共有33個條目，每個條目分為3級(0～2分)，總分為66分，分值越高代表上肢功能越好。

2 結果

治療前，2組患者的肺功能各項評分及TCT、FMA-UE評分差異無統計學意義。治療4周后，2組患者的各項評分均較治療前明顯升高(均P<0.05)，且PNF組的各項評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能各項評分及運動功能評分比較

3 討論

腦梗死患者由于神經纖維下行傳導通路受到損害，中斷了與呼吸中樞間的纖維聯系[11]，導致呼吸肌力量和肺通氣功能下降[12]。同時，患者急性期長期臥床、機械通氣、內環境紊亂、營養不良等非中樞性因素也會不同程度影響腦梗死患者的呼吸功能[13]。隨著心肺康復的發展，呼吸康復受到越來越多的重視。

本研究采用經典的PNF技術探索了徒手治療在腦梗死患者呼吸康復中的應用效果，發現4周治療后，患者肺通氣功能明顯改善。PNF技術通過給予患者呼吸時胸廓運動的最佳阻力和本體感覺刺激，可以改善患者肋骨和胸骨的活動范圍，減少呼吸無效腔，增加肺泡通氣量，有效增強患者肺通氣量[14-15]。通過手法反復牽拉，和吸氣時在腹部給予膈肌的易化刺激，可以強化患者以膈肌為主的吸氣肌力量，增加胸廓上下徑，有效增加小氣道壓力，防止氣道塌陷[14,16]。Lucyna等[17]通過膈肌表面肌電檢測證實了PNF技術對腦梗死患者吸氣肌的強化作用，與本研究結果一致。同時，通過患者上肢屈曲-外展-外旋模式，調整了斜角肌、胸鎖乳突肌、胸小肌等輔助吸氣肌的初長度，進一步促進了吸氣肌肌肉力量的募集和強化[18]。楊娟等[19]在慢阻肺呼吸康復中的研究發現，上肢部分肌群和輔助吸氣肌群的強化訓練，可以有效提高患者呼吸功能，與本研究結論類似。此外，通過呼氣末端的主動咳嗽誘發訓練，有效促進了患者的氣道廓清和腹肌肌肉力量強化。

腦梗死后患者核心穩定性和軀干控制能力普遍降低[20]，而膈肌作為主要的吸氣肌是核心穩定肌群的重要組成部分[21]，Pollock等[22]報道了腦卒中患者的呼吸肌力量和軀干穩定性密切相關。本研究也發現基于PNF技術的呼吸訓練可以有效改善患者軀干控制能力，推測與強化了呼吸肌的肌肉力量直接相關。Jandt等[23]的研究也發現腦卒中患者的呼吸肌力量和軀干控制能力顯著相關，與本研究結果一致。也有研究通過肌骨超聲證實，呼吸肌力量訓練可以改善腦卒中患者腹橫肌和膈肌的厚度和軀干穩定性[24-25]。同時，PNF技術的肩胛和骨盆對角模式運動通過易化軀干選擇性運動，對軀干控制能力的提高也起到積極作用[26]。

腦梗死患者上肢功能恢復普遍較差，即使在卒中6個月后，也僅有38%的患者上肢功能部分恢復[27]。本研究發現基于PNF技術的呼吸訓練可以改善患者上肢運動功能，分析與呼吸功能間接改善了患者運動耐力有關。同時，通過增強膈肌力量，提高軀干穩定性，進一步緩解了患者上肢的聯合反應和肌痙攣[28]，有效促進了患者上肢運動功能的提高。劉金明等[29]的研究發現，呼吸功能的提高可間接改善腦卒中患者的上肢功能，與本研究的結果一致。此外，本研究采用的呼吸訓練方法中，應用了PNF技術的肩胛對角運動模式，可顯著改善患者上肢近端的運動控制能力[30-31]，擴大胸廓、胸鎖關節、肩鎖關節的活動范圍，減少肩關節異常代償，進而改善患者上肢功能[28]。

綜上所述，基于PNF技術的呼吸訓練可顯著改善腦梗死患者的肺通氣功能、軀干控制能力和上肢運動功能。該方法僅通過治療師徒手治療，不受環境限制，可臨床普遍推廣開展，豐富臨床治療手段。但限于本研究樣本量較小，且部分患者存在口唇閉合力弱等現象，使結果具有一定的局限性。同時，基于PNF技術的呼吸訓練與亞急性期腦梗死患者下肢功能恢復的相關性如何，值得進一步研究探索。