智能反饋訓練系統聯合作業治療對痙攣型偏癱患兒上肢精細運動功能及ADL的影響

趙斌，高晶，薛晶晶，何璐娜，王麗娜

作者單位：淮安市婦幼保健院兒童康復科，江蘇淮安 223002

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是一種非進行性腦損傷導致的神經發育障礙，損傷發生在發育中的胎兒或嬰幼兒時期，臨床表現為不同程度的功能障礙，以姿勢及運動障礙為主，是兒童期嚴重身體殘疾的主要原因之一[1]。痙攣型偏癱作為腦性癱瘓的常見分型之一約占其中的14%～38%[2]，一側上肢功能障礙是其主要康復重點及難點，臨床表現為上肢屈肌張力增高，呈現上肢屈曲、內收、內旋，拇指內收異常姿勢，導致伸出、抓住和操縱等精細運動功能障礙與協調障礙并嚴重影響日常生活活動能力[3-4]。本研究應用智能反饋訓練系統聯合作業療法治療痙攣型偏癱患兒，取得良好的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2021年11月來我院兒童康復科接受門診康復治療的痙攣型偏癱患兒60例。納入標準：符合中國最新腦性癱瘓康復指南診斷標準和分型[1],腦性癱瘓手功能分級系統(manual ability classification system,MACS)≤Ⅲ級；能夠用語言或非語言表達疼痛或不適；半年內未接受手術治療及服用抗痙攣藥物。排除標準：無法保持舒適的坐位姿勢使用設備達20min；上肢關節攣縮、嚴重痙攣(改良的Ashworth分級為Ⅲ級和Ⅳ級)，可能限制兒童完成上肢環轉運動的能力；有癲癇史者(詢問病史及常規腦電圖檢查)；患有嚴重的心血管疾病及全身性疾病，影響康復訓練者。采用隨機數字表示法分為觀察組和對照組，每組30例，2組患兒在性別、年齡、偏癱側、MACS等一般資料比較無統計學差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均采用作業治療等常規康復訓練，觀察組在此基礎上加用智能反饋訓練系統。①作業治療：依據患兒首次精細運動功能、日常生活活動能力評定結果綜合個體環境因素，制定個體化的作業訓練方案，訓練內容提倡結合患兒興趣、以任務為導向、激發主動參與性，作業活動涉及上肢關節活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協調能力及日常生活活動訓練。每天1次，每次30min，每周5d，共12周。②智能反饋訓練系統：采用 MOTOmed viva2型的上肢智能反饋訓練系統進行訓練。根據患兒功能特點選取合適高度的高背椅(患兒坐位時肩部與椅背平齊)及合適的訓練模式。偏癱側上肢能主動完成圓周運動、能夠完成部分抗阻運動或完全抗阻運動者選擇主動訓練模式，根據患兒耐受情況選擇系統電機阻力大小，阻力大小范圍為1～20N/m；偏癱側上肢無法完成一個圓周運動、在減重環境下能引起關節活動或能抗重力完成全關節活動范圍者選擇助力運動模式，此時系統電機阻力為0；對于偏癱側上肢肌力完全喪失者或者有肌肉收縮但不能引起關節運動者則予以被動運動模式，運動動力主要來源于系統電機輔助，轉速選擇范圍為5～30r/min。患兒訓練時采取端坐位，結合上肢痙攣程度與手臂長度，選擇合適的距離與把手類型；對于痙攣程度高無法自主完成抓握使用圓形把手的患兒，予以手部繃帶輔助固定或佩戴手部固定套等輔助用具完成。訓練時配合口頭指令，詢問主觀感受結合具體情況，適時調整訓練模式及阻力大小，以主動參與并完成訓練為優質完成質量標準。每天1次，每次20min，每周5d，共12周。

1.3 評定標準 治療前后由同一位經過培訓合格的評估師對2組患兒進行療效評定。

1.3.1 采用腦癱精細運動功能評定量表(fine motor function measure,FMFM)進行精細運動功能評定 FMFM量表分5個能區共61個項目，每個項目采用四級評分方法。具體評分標準：3分為要求動作全部完成或者至少完成度>90%；2分為部分完成或完成度在10%～90%；1分為要求動作少量完成或完成度在0～10%；0分為動作完全不能進行[5]。評定痙攣型偏癱患兒，首先按常規方法進行，在涉及只需一側上肢就能完成的項目(本量表中共有45個項目)評定時統一采用患側操作為主導的方式，以體現患側上肢為主的精細運動功能評定。

1.3.2 采用腦癱日常生活活動能力評定量表(activity of daily living，ADL)進行日常生活活動能力的評定 ADL量表包括九個部分共計50個項目，每個項目有5個評定等級。具體評分標準：2分為能獨立完成；1.5分為需要較長時間來獨立完成；1分為在輔助條件下完成；0.5分為在輔助條件下也很難完成；0分為不能完成項目[6]。

2 結果

治療前2組患兒的FMFM及ADL評分比較差異無統計學意義；治療12周后，2組FMFM及ADL評分均高于治療前(均P<0.05)；且觀察組評分均明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后FMFM及ADL評分比較 分，

3 討論

由于日常生活中的許多活動都需要上肢特別是雙手的使用，而痙攣型偏癱患兒早期中樞神經系統發育受損，導致廣泛的感覺運動障礙，包括單側上肢無力、痙攣、感覺功能受損和雙手協調障礙，這些問題嚴重影響患兒的行動、日常生活活動、獨立性和社會參與度[7]。已有研究表明痙攣型偏癱患兒的上肢觸覺、本體覺等軀體感覺障礙與上肢功能特別是手功能相關性明顯[8]。

研究表明，雙側大腦半球的動態平衡被打破、競爭性抑制減弱致使一側大腦皮質興奮性增高而另一側降低以及非損傷半球的未交叉投射保留了對受損傷上肢的控制是痙攣型偏癱患兒肢體痙攣、感覺及運動障礙的主要原因[9-11]。因此，如何恢復雙側半球的競爭性抑制、重建動態平衡是改善此類患兒感覺及運動功能特別是上肢功能的關鍵。本研究將智能反饋訓練系統聯合作業治療應用于痙攣型偏癱患兒，重點觀察其對上肢精細運動功能及日常生活活動能力方面的療效，為提高此類患兒的上肢功能尋找更有效的治療方法。

作業療法針對偏癱患兒功能障礙特點及現有功能水平，結合患兒個體因素，制定個體化作業治療方案及目標，采取功能性作業活動，改善運動協調性及精細運動功能、提高肌力及耐力、促進感覺運動技巧發育及上肢功能恢復，提高日常生活活動能力及社會生活能力[12]。有研究表明過度的限制健側活動不利于發育中兒童的雙側上肢協調性的發展[13]，所以作業活動的設計遵循強化患側使用、雙側協調配合為主的原則。

智能反饋訓練系統為電動式輔助運動治療儀，具有操作便捷、適應性廣、適齡度寬等優勢。根據患兒不同肌力、肌張力及功能水平設置主動運動模式、助力運動模式及被動模式三種治療模式，最大程度的促進患兒主動參與。目前的研究表明，智能反饋訓練系統不同訓練模式能促進大腦皮質興奮性增強、提高體感誘發電位波幅，以主動運動模式療效更顯著[14]；智能反饋訓練系統可靈敏感知痙攣狀態并給出緩解痙攣的有效對策從而降低肌張力[15-16]；此外，智能反饋訓練系統通過模擬正常人的圓周運動模式的重復性循環訓練，使得患兒上肢屈伸肌群協調收縮及舒張，促進分離運動的出現及正常運動模式的重建，有效刺激觸覺能力和肢體位置覺及關節覺的恢復，提升上肢穩定性與協調性，從而提高其生活質量[17-18]。智能反饋訓練系統作為有氧運動，可以減少能量消耗，增加肌肉力量、運動功能和有氧能力，患兒可以很好的參與[19]；同時，上肢力量訓練能有效提高患兒的上肢功能及日常生活活動能力[20]。

作業治療更偏重于作業及日常生活活動能力等功能性活動的習得。智能反饋訓練系統在肌張力調節、肌力、肌耐力及身體近端穩定性的提高方面更有優勢，有利于上肢運動功能的改善。上肢特別是手功能的恢復能直接提高患兒的日常生活活動技能，尤其是其中涉及需要雙上肢配合使用的項目，如用手進食、水果剝皮、穿脫衣及剪刀的使用等。作業療法與上肢智能反饋訓練系統在抑制異常姿勢、感覺輸入及改善肢體運動協調性方面有協同作用，兩者相互補充、相互增強，最大程度地提高上肢功能及日常生活活動能力。

本研究結果顯示，經過12周的治療后，基于患兒FMFM評分及ADL評分的比較，智能反饋訓練系統聯合作業治療對痙攣型偏癱療效明顯優于單純的作業治療，能有效提高患兒上肢精細運動功能及日常生活活動能力。但本研究還存在一些不足之處，如療效評定體系不夠完善、樣本量偏少等，因此后期需開展大樣本、客觀評價指標更加多樣的研究，以進一步證實智能反饋訓練系統聯合作業治療對痙攣型偏癱患兒的應用價值。