66例肺栓塞臨床資料分析

陸維，陳亮，陸志偉

（皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000）

0 引言

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一種各種栓子阻塞肺動脈或其分支所引起的一組疾病或臨床綜合征。其臨床表現多變，呼吸困難、咯血、胸痛等癥狀與其他呼吸系統疾病及循環系統疾病癥狀多有重疊，無特異性篩選指標，部分患者需要尸檢診斷，目前多行Wells評分、改良的Geneva評分篩選，但仍易誤診、漏診，導致不良預后。本文就皖南醫學院弋磯山醫院66例肺栓塞患者臨床資料進行回顧性分析，旨在進一步提高對該疾病的認知。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集 2019年10月至2021年3月就診于皖南醫學院弋磯山醫院診斷為肺栓塞的患者66例，所有病例均經肺動脈CT造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）或胸部增強CT確診，所有病例均行心電圖及D-二聚體檢測，此二項檢查均在溶栓、抗凝等治療前完成，D-二聚體臨界值采用年齡矯正的計算方法，部分患者行超聲心動圖、下肢血管彩超、動脈血氣分析等檢查。

1.2 方法

收集所有患者的基本信息、誘因、臨床表現、實驗室數據、影像學特征、治療方案及合并癥等，對所有病例進行簡化的Wells評分及修正的Geneva評分。

2 結果

2.1 基本資料

66例患者中男性31例，年齡19-83歲，平均（61.9±15.8）歲，女性35例，年齡43-79歲，平均（67.77±10.25）歲，其中強易患因素的5人次，其中下肢骨折3例，外科手術2例；中易患因素者18人次，其中腫瘤7例，慢性呼吸衰竭/心力衰竭6例，尿路感染及HIV2例；在弱易患因素者中，臥床＞3天2例，糖尿病7例，高血壓16例，肥胖10例。部分患者合并多個易患因素。

2.2 臨床表現

66例患者中胸悶42例，胸痛18例，呼吸困難16例，詳見表1，其中表現出胸悶、胸痛、咯血三聯征的2例，本研究中以消化系統癥狀為首發表現的5例，其中腹痛或腹脹2例，嘔血或黑便2例，黃疸1例。

表1 肺栓塞臨床表現

2.3 實驗室檢查

患者均進行了D-二聚體檢查，其中陰性2例（3%），陽性64例（97%）。42例患者進行了BNP或NT-proBNP的檢查，其中正常范圍18例（43%），增高24例（57%）。55例患者進行了肌鈣蛋白檢查，其中增高者23例（42%），正常范圍32例（58%）。37例患者進行動脈血氣分析，其中6例為治療后的血氣分析，低氧血癥者共6例（16%）。

2.4 影像學檢查

2.4.1 心電圖

所有患者均行十二導聯心電圖，其中SⅠQⅢTⅢ15例（22%），竇性心動過速 11例（17%），V1～V4 T波倒置17例（26%），房顫2例（3%），完全性右束支傳導阻滯4例（6%），正常心電圖5例（8%）。

2.4.2 超聲心動圖

63例行超聲心動圖檢查，其中有17例因肺氣干擾、患者體位、床旁儀器等原因未對右心及肺動脈壓等進行描述，僅描述LVEF值，余下46例中右心擴大21例（46%），肺動脈高壓22例（48%），心房可見血栓3例，肺動脈主干充盈差1例。

2.4.3 下肢血管彩超

64例患者行下肢血管彩超，其中深靜脈血栓29例（45%），肌間靜脈血栓22例（34%），下肢動脈硬化17例（27%），大隱靜脈血栓1例。

2.4.4 CT肺動脈成像

64例患者行CTPA檢查，2例行胸部增強CT，其中累及肺動脈干25例（38%），累及肺葉動脈以上的58例（88%），累及肺段動脈及更小分支的8例（12%），雙側多發栓塞41例（64%）。

2.5 治療

5例出現低血壓且無溶栓禁忌的患者接受了阿替普酶靜脈溶栓，4例患者接受了肺動脈置管介入溶栓，1例行急診肺動脈切開取栓術，30例患者使用了低分子肝素序貫華法林或利伐沙班抗凝治療，12例患者僅使用利伐沙班抗凝治療，18例患者置入下腔靜脈濾器，其中1例為臨時性濾器。2例未經溶栓或抗凝治療（1例因活動性消化道出血，1例因凝血功能極差）。

2.6 預后

66例患者中死亡2例，自動出院5例，56例好轉出院，其中1例溶栓過程中出現腦出血，后好轉出院，2例行低分子肝素抗凝治療過程中出現消化道出血，停用抗凝劑后好轉出院。在后續的隨訪中，2例患者在置入下腔靜脈濾器1年內再次出現下肢靜脈血栓。3例患者在PE發生的4個月內分別確診為干燥綜合癥、升結腸癌、和卵巢癌。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包含PE和下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），PE是其中最嚴重的臨床表現，國外流行病學顯示高危組PE死亡率雖已逐漸下降，但在2017年仍高達49.8%[1]，因此對急性PE的早期診治，尤其是對高危者的識別及治療，有助于挽救大量生命。2019年10月至2021年3月我院共計79人次主要診斷為肺栓塞，僅臨床診斷無血管造影者13例，本研究均予以排除，但13例臨床診斷患者中有2例患者為術后暈厥、心跳驟停，床旁心臟彩超提示右心巨大，肺動脈無血流，故高度懷疑高危PE，但此2例均拒絕尸檢，導致可能出現的數據偏移。

本研究顯示，66例患者中外傷以及術后臥床制動為主要危險因素，其次為惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭、尿路感染等，本研究中惡性腫瘤患者共7例，其中5例為消化系統腫瘤（胃癌3例，肝癌1例，膽管癌1例），1例卵巢癌，1例動脈內膜肉瘤，國內的一項小樣本研究顯示腫瘤合并PE的患者中，消化系統腫瘤占比32.3%，為各系統之首，其次為呼吸系統腫瘤[2]，國外的一項研究報道143例消化系統腫瘤中，PE的檢出率為7.7%，且胰腺癌中PE更為常見[3]，故對于消化道腫瘤者需高度警惕合并PE。此外，近年來認為房顫也可能是PE的危險因素[4]，本研究中，PE合并房顫者有3例（4.5%），與國內的一項多中心研究對比（1.2%）偏高[5]，可能與本研究樣本量較少有關。本研究中有7例在初次就診時未發現任何已知的危險因素，但其中1例，在診斷PE3月后，診斷為干燥綜合征，這可能和臨床醫生尋因意識不足，獲取信息缺漏有關，需引起臨床醫生高度重視。

肺栓塞的臨床表現不盡相同，與心血管、呼吸系統的其他疾病多有重疊，導致漏診或誤診，本研究中胸悶、胸痛、咯血三聯征僅2例，更多的患者因單側下肢腫脹或D-二聚體明顯升高發現PE。目前主流指南對于肺栓塞均推薦先進行可能性評估（簡化的Wells評分，修正的Geneva評分），再決定是否行血管造影[6]，本研究66例中，簡化的Wells評分≥2分的僅44例（66.7%），簡化的Geneva評分≥3分的僅37例（56.1%），根據Wells評分，有22例患者將被漏診，而這其中有7例在行冠脈CTA或腹部增強CT時掃及PE，再行CTPA確診，而這7例中不乏有累及肺動脈干的中央型肺栓塞，這可能因為部分患者基礎心肺功能較好，耐受性強，以及Wells評分中“PE的可能性大于其他疾病”這一條存在一定主觀性，可能更適合前瞻性研究。本研究中經年齡校正的D-二聚體陰性者2例，均為葉以下肺動脈栓塞，其中1例為膽管癌并肝內廣泛轉移，合并門靜脈栓塞，肝功能及凝血功能極差，這提醒我們實體瘤合并凝血功能障礙者，即使D-二聚體陰性，仍可能發生PE，但這其中病理生理過程還有待進一步探究。對于危重無法搬動的患者可行心電圖、床旁心臟彩超檢查。PE的心電圖檢查無特異性，本組66例中SⅠQⅢTⅢ15例（22%），竇性心動過速 11例（17%），V1～V4 T波倒置共17例（26%），房顫2例（3%），這都是肺動脈高壓或右心功能受損的間接征象，胸前導聯的T波倒置往往早于SⅠQⅢTⅢ，Daniel等人用心電圖評分系統對PE患者的心電圖進行評分，其積分與PE引起的肺動脈高壓程度呈正相關[7]，其積分越高在一定程度上提示中高危PE的存在。床旁心臟超聲可觀察到PE的直接征象或間接征象，直接征象為肺動脈近端或右心腔內血栓，間接征象為右心負荷過重的表現，本研究右心房內見血栓者3例，這3例患者中，1例行急診手術取栓及心房血栓清除，1例在等待急診手術的極短時間內猝死，1例為晚期肝癌合并血流感染，其增強CT僅見葉以下肺動脈分支血栓，這說明心房內血栓可能意味著高危肺栓，亦可能為菌栓，尤其是存在血流感染或合并有瓣膜疾病的患者，在條件允許的時候更需依靠CT血管造影明確診斷，對右心進行描述的46例心臟彩超中，右心擴大21例（46%），肺動脈高壓22例（48%），雖然這些對PE診斷亦缺乏特異性，但若右心系統或肺動脈壓短期發生明顯變化，對于新發PE仍有提示作用。

本文納入的66例患者中，5例患者接受了阿替普酶靜脈溶栓，其中1例在溶栓過程中心跳驟停死亡，1例溶栓后出現腦出血，經保守治療后好轉，4例患者接受了肺動脈置管介入溶栓，1例行急診肺動脈切開取栓術，42例患者進行了抗凝治療，18例患者置入下腔靜脈濾器，下腔靜脈濾器置入率明顯高于國內相關文獻報道[8]，這其中1例為臨時性濾器，余下17例中的2例在隨后1年內置管側再發血栓，相關指南亦指出濾器長期置入可導致深靜脈血栓復發或下腔靜脈栓塞，故更加推薦臨時或可回收濾器，此外，對于濾器置入的適應證也推薦嚴格把握[9]。66例患者中于我院門診進行至少一次隨訪者僅27例，且隨訪項目多為復查CTPA或監測INR，針對肺動脈壓力的評估檢查少之又少，不利于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發現和治療，對此，醫患還需共同提高對該疾病的重視程度。

肺栓塞的臨床表現多樣，其發生及治療均涉及多個科室，各科室均需提高警惕，不斷總結經驗，院內亦可成立肺栓塞診療小組，對肺栓塞進行規范評估，協同制定診治方案及隨訪策略，以期更好的服務臨床。