淺談《金匱》溫經湯在不孕癥的應用與發展

楊梅，潘麗貞

(福建中醫藥大學第一臨床學院，福建 福州 350003)

0 引言

根據教材定義：將配偶生殖功能正常，同居1年以上、未采取避孕措施而未懷孕稱為原發性不孕，已經妊娠1年以上未采取措施未再懷孕者稱為繼發性不孕[1]。由于人們的性觀念解放、婚前性行為、初次性生活提前、人流手術的普遍化等原因。不孕癥的發病率顯著增加，且趨向于年輕化。加之開放三胎政策，使得人們對于生育的需求增加，不孕癥的治療成了一個非常迫切的問題。研究發現以金匱溫經湯為代表的經方在不孕癥特別是原發性不孕方面，有著顯著優勢。

1 傳統醫學的認識與發展

1.1 出處與組方特點

《金匱要略》開啟了婦科專科的篇章，書中涵蓋了婦人經、帶、胎、產各方面。雖然書中明確提出治療不孕癥的篇幅很少，但其關于婦人病治法的理論和方劑，為后世不孕癥治療的發展，奠定了基礎。傳統醫學認為不孕癥多數病因為“虛、寒、瘀”，將不孕分為沖任虛寒、 瘀血內阻、痰濁壅盛、肝郁血虛等類型，治則常以調節腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸為主，治法有調補沖任、溫經散寒、活血化瘀等[2]。

溫經湯有兩處出處，一方出自《婦人大全良方》名為《婦人》溫經湯，一方出自《金匱要略》名為《金匱》溫經湯，《金匱》溫經湯為婦科調經之“祖方”。 雖二者均可活血化瘀、散寒溫經、調經通絡，但《婦人》溫經湯，祛瘀行滯之力專，《金匱》溫經湯扶正補虛之力強。

溫經湯首見于《金匾要略》 第二十二篇的第九條：“婦人年五十，所病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急腹滿手掌煩熱唇口干燥，何也師曰此病屬帶下。何以故曾經半產，痕血在少腹不去 ，何以知之其證唇口干燥放知之，當以溫經湯主之”。 可見溫經湯主證是由寒（沖任虛寒）、瘀（瘀血阻滯）、虛（陰血不足）、熱（瘀熱虛熱）等病理因素，造成沖任虛寒、疲血內停之證[3]。書中亦提到“主婦人小腹寒，久不受胎”，認為女子不孕，病屬沖任虛寒，瘀血內停。

《金匱》溫經湯原方由12味中藥組成，方中君以溫經散寒通脈之吳茱萸、桂枝；臣以活血養血化瘀之芍藥、丹皮、川芎、當歸；佐以溫中降逆之半夏、生姜；同時因溫經湯所溫之寒為虛寒，為防止吳、桂溫燥太過，佐以滋陰潤燥之阿膠、麥冬；使以健脾益氣之人參、甘草。諸藥合用，有溫補沖任、養血祛瘀、扶正去邪之效。該方的組成融合了麥門冬湯、桂枝湯、茯苓桂枝丸等經方組方之道，全方具有“溫、補、散、通”特點。由此可見，相比于《婦人》溫經湯，《金匱》溫經湯更適于不孕癥的治療。《金匱》溫經湯治不孕重在一個“寒”字，兼以“瘀”，且寒又以沖任虛寒為主，臨床上婦人多表現為婚久不孕且伴有經期的推后，或者痛經，經行不暢、色紫暗，畏寒肢冷，腰膝酸軟、夜尿頻多等虛寒兼有血瘀的癥狀。

1.2 歷代醫家的認識

1.2.1 秦漢時期

《金匱》溫經湯創建者張仲景認為“虛、積冷、結氣”導致沖任虛寒，兼有血疲的是婦人患疾的主要原因，故創立溫經湯一方，該方集溫、補、通于一身，寒熱平調，寓通于補。用于治療女子不孕、痛經、圍絕經期綜合征等多種病癥[4]。

1.2.2 隋唐時期

唐·孫思邈所著的《千金要方》提到“治崩中下血，出血一斛，服之即斷。或月水來過多，或至期不來，服之亦佳。 ”此外王熹也在《外臺秘要》中提出“溫經湯療崩中去血一斗，服之即斷，月水過期不來者，服之亦佳方”，此時期多遵循原方，方藥組成未加明顯改動，但使用范圍較前擴大，擴展到崩漏、月經后期等癥。

1.2.3 宋金元時期

宋· 齊仲甫在《女科白問》中提出：“溫經湯治沖任虛損，月候不調……曾經損孕，疲血停留，少婦急痛、及少婦有寒久不受孕。阿膠、丹皮（炒碎）、當歸、人參、甘草（炒）、肉桂（去粗皮）、芍藥各二兩；半夏（二兩半）、吳茱萸（三兩）、麥門冬（五量半去芯）上為粗末，每服三前水半盞”。齊認為溫經湯主治沖任損傷或孕損所致月經不調、不孕等病，在原方的基礎上進行了對藥物的組成及劑量的加減，由此可看出此時期溫經湯的使用開始變得靈活。

1.2.4 明清時期

清· 吳謙認為溫經湯可生新去瘀、溫暖沖任胞宮，主治胞寒不孕，并提出“此皆曾半產崩中，新血難生，瘀血未盡，風寒客于胞中，為帶下，為崩中，為經水衍期，為胞寒不孕，均為溫經湯主之”。此外黃元御在原方基礎上加味茯苓，增加其活血行瘀、溫中祛濕之效，用于治療婦人少腹寒冷，久不受胎，經血失調，帶下等癥，若瘀血堅硬加桃仁、鱉甲；若陰精流瀉，加牡蠣[5]。

1.2.5 近現代時期

現代經方醫家胡希恕認為《金匱》溫經湯涵蓋了當歸芍藥散、麥門冬湯、吳茱萸湯等諸方方意，適應證廣泛，可對證活用之。經過歷代醫家的臨床運用，《金匱》溫經湯的臨證范圍擴展到了內科、外科、男科等非婦科領域，但無論在何時期溫經湯用于不孕癥的治療都是各醫家們所認可的。

2 現代醫學的探索及應用

2.1 作用機理

2.1.1 內分泌的調節

研究表明《金匱》溫經湯可通過調節下丘腦-垂體-性腺軸，對女性內分泌起到雙向調整的作用，能夠調節血清E2、FSH、LH性激素水平[6]，徐丁潔[7]等人的研究發現《金匱》溫經湯可以通過上調大鼠的卵巢Bcl-2蛋白表達、下調Bax蛋白表達、提高兩者的比值從而改善生殖內分泌水平，對于由內分泌紊亂引起的不孕尤為有效，如多囊卵巢綜合征、黃體功能不足等。

2.1.2 血流動力學改變

《金匱》溫經湯能從血液凝固、血液粘稠、血管活性、血管收縮及痙攣等方面改善對子宮、卵巢等生殖器的血流動力學，進而起到糾正子宮動脈的缺血情況，緩解子宮平滑肌的痙攣； 優化卵巢的血供，促進卵泡發育及排出；調整盆腔微環境，提高妊娠的發生及成功率[8-9]。

2.1.3 改善盆腔微環境

因手術、感染、內異癥等原因所引起的盆炎癥反應、如炎性增生、炎性粘連均可改變盆腔微環境。研究發現《金匱》溫經湯能夠降低機體炎癥反應程度[10]，曾軼凡[11]等人通過加減《金匱》溫經湯發現其能抑制CollagenⅢ、CollagenⅠ、MP-9等異位內膜產生過程中相關基因的表達，進而抑制內異癥引起的微血管新生和免疫抑制。莊夢斐[12]等人發現《金匱》溫經湯可以抑制EMs大鼠內膜中血管內皮生長因子(VEGF)和富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(SPARC)表達，限制新生血管和異位內膜的生長。馬曉娜[13]等人的實驗發現溫經湯高劑量組的重度粘連率、CD3、CD4、CD4/CD8水平以及E2水平均優于其他組，由此認為溫經湯可抑制盆腔粘連、調節免疫系統功能和內分泌水平，達到治療不孕癥的目的。

2.1.4 干預能量代謝及抗氧化

研究表明溫經湯還具有抗氧化、干預機體能量代謝的作用，徐丁潔[14-15]等人在研究溫經湯對大鼠卵巢能量代謝的影響時發現，溫經湯可激活機體抗氧化能力，緩解氧化損傷；改善大鼠卵巢功能的失調狀態，從而起到改善卵巢功能的作用。

2.2 不孕癥的臨床應用

現代醫學根據病因將不孕癥分為排卵障礙性型、黃體功能不全性型、子宮內膜異位型、免疫性型、卵巢囊腫型、輸卵管阻塞型，以及子宮發育不良型[16]。《金匱》溫經湯常應用于排卵障礙性型、子宮內膜異位癥型以及黃體功能不全型三類不孕癥。治療常采取在中醫辯證及西醫的病因診斷的基礎上進行聯合治療的方式。

2.2.1 排卵障礙性型不孕

不孕癥中因排卵障礙引起的約占25%～30%[17]。西醫認為排卵障礙性不孕主要是以生殖內分泌和代謝的異常為主，其中由多囊卵巢引起的低雌激素水平從而影響子宮的發育以及子宮內膜的厚度，高雄激素導致卵泡的閉鎖、發育及成熟；高泌乳素血癥導致的下丘腦-垂體-性腺生殖軸的功能異常影響排卵等，治療主要在調整生殖內分泌水平后，運用促排藥，促進卵泡生長、發育及排出[18-19]，但過度運用促排藥會對卵巢過度刺激，甚至造成未破裂卵泡黃素化綜合征。

中醫認為治療排卵障礙性不孕，以腎虛為本，肝郁、血瘀、痰濕為標，故各醫家常在臨床使用過程中常在溫經湯的基礎上加補虛、活血、理氣、化痰之品。朱亞莎[20]研究發現《金匱》溫經湯加減可有效改善患者的血清水平、增加內膜厚度、改變優勢卵泡直徑并改善患者體質，從而提升妊娠率。方玉秀[21]發現溫經湯隨癥加減一些以溫經補養為主的藥物，可增加溫養、活血化瘀的效果，促進卵子的生長和發育。此外，在西藥治療調節激素水平的基礎上運用溫經湯可起到事半功倍的效果，王向宇[22]等人發現通過溫經湯聯合芬嗎通治療排卵障礙性不孕的患者在妊娠率、女性性功能指數調查量表（FSFI）評分均優于對照組，認為該法可從提升患者的性生活質量、調節激素水平的角度提高妊娠率。

2.2.2 子宮內膜異位型不孕

內異癥高發于生育期的女性，約有25%～35%的不孕癥患者與內膜異位癥相關，此類患者多伴進行性加重的痛經。現代醫學認為內膜異位癥不孕的主要原因是機體內異癥導致的免疫內分泌的異常，且異位癥發生的部位不同可改變腹腔環境、卵巢功能、子宮內膜受容性等，其中對于子宮的受容性影響最大，且能直接影響到胚胎的著床與發育[23]。當前內異癥不孕的主要治療手段是腹腔鏡手術聯合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）注射，但該治法易復發、療效不理想、且副作用大，常見的有術后盆腔粘連、術中卵巢的損傷。

中醫認為“不通則痛”，瘀血內阻為內異癥型不孕的病理基礎，但氣血陰陽的虧虛才是其致病根本，治療上應注重扶正祛邪，在調整氣血陰陽平衡的同時攻伐瘀血邪實[24]。研究發現內異位癥不孕患者常見辯證為腎虛血瘀型，治療常從腎虛及血瘀兩個病理因素入手，臨床用藥常以補腎活血中藥為主[25]，故《金匱》溫經湯方適其癥。康燕[26]等人的實驗中將溫經湯作為觀察組與米非司酮做對照,治療后6個月發現觀察組總有效率為93.75%，且觀察組血清E2、FSH水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。認為溫經湯治療可明顯改善內異癥患者臨床癥狀、改善機體激素水平和免疫功能。

2.2.3 黃體功能不全型不孕

黃體功能不全的發病率在不孕婦女中約為10%，其中在育齡婦女中自然患病率為5%，但在高齡、反復流產、高泌乳素血癥的婦女中，發生率可高達35%～50%[27]。現代醫學認為黃體期黃體過早退化或者是黃體分泌的孕酮不足從而導致子宮內膜分泌反應不良，使得子宮內膜的發育與孕卵的發育不同步或者子宮內膜發育不良是黃體功能不全性不孕的主要原因，其次就是卵巢組織的損傷也會影響黃體功能[28]。目前西醫治療主要以排卵后的激素補充替代為主，是主要治療方法，但療效欠佳，停藥后易復發，所以中西醫聯合治療更具優勢。

從辯證論治的角度黃體功能不全型不孕的根本病因為腎虛，兼有肝氣郁結、瘀血內結，治療上以補腎為主兼以疏肝活血，治法以中藥序貫療法為主，順應月經周期規律，來調節機體的陰陽平衡。鄭雪蓮[29]認為《金匱》溫經湯具有養血祛瘀，調補沖任的功效，聯合地屈孕酮能夠改善黃體的功能，增高血清E2、P水平，改善子宮膜厚度，提高妊娠率的作用。郭彩林[30]等人 運用《金匱》溫經湯聯合地屈孕酮治療黃體功能不全不孕癥患者，可明顯提升黃體功能，增加孕激素生成，具有良好臨床價值。 此外鄧金燕[31]等人《金匱》溫經湯聯合黃體酮治療黃體功能不全患者，結果顯示實驗組妊娠率為87.80%，明顯療效優于對照組（P＜0.01）。

3 小結

筆者認為，近年來中醫藥的優勢在各疑難雜癥上逐漸顯現，特別是不孕癥。雖然現代醫療對于不孕癥的病因認識日趨完善，但治療手段卻是有限的。《金匱》溫經湯為臨床常用方之一，無論是從中醫“虛”和“瘀”的辯證治療，還是從西醫的促進卵泡的發育和排出、改善子宮內膜的容受性以增加受孕的角度看《金匱》溫經湯都具有獨特的優勢。即可緩解各種后遺癥，又能改善西藥治療過程的激素依賴，此外研究表明該方對于少數男性不育患者也有一定療效，值得臨床推廣。