中西醫結合治療慢性心力衰竭療效的Meta分析

劉慶，劉長清

（山東中醫藥大學，山東 濟南 250300)

0 引言

慢性心力衰竭(chronic heart failure，C H F)，是多種心臟結構與功能疾病導致的射血能力受損和心室充盈而引發的一系列綜合征，是各種心血管系統疾病(cardiovasculardiseases，CVDs)發展的終末階段[1]慢性心衰典型的臨床表現是疲勞和運動不耐受,并常常伴隨著焦慮、抑郁、精神障礙[2]。嚴重影響了患者的生存質量，并會造成巨大的社會經濟負擔[3]據估計到2030年，死于CVDs 的人數將增加至2330萬人，心血管疾病將繼續成為全球單個首要死亡原因[1]。西醫學在臨床上挽救了無數心衰患者的生命，所取得的成就不容忽視，但其弊端也慢慢被人們所發現，如長期服用利尿劑、洋地黃等對身體的損害，不能從本質上改善患者的健康狀況以及容易復發等不足[4]目前，現慢性心衰常用西藥如β受體阻斷劑、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等藥物雖然能穩定病情，但大多數患者預后還是不理想[5]。傳統中醫藥在心系疾病治療中積累了豐富的臨床經驗，中醫藥多靶點、多途徑預防與治療慢性心衰的特殊優勢已得到國內普遍認可[6]近幾年來，不少研究者對慢性心力衰竭的治療進行了進一步研究，發現中西醫結合治療慢性心力衰竭較單純西醫治療有較大優勢。因此，運用Meta分析的方法對兩種方法的療效進行系統評價，向中西醫結合治療慢性心力衰竭供應循證醫學依據以供臨床參考。

1 使用方法與基本資料

1.1 納入標準

1.1.1 研究種類

隨機對照試驗（RTC）。

1.1.2 研究對象

①與慢性心衰診斷相符，中醫辯證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]《慢性心力衰竭中醫診斷專家共識》[8]或每年的《中國心力衰竭診斷和治療指南》。西醫診斷標準參照國內外的正規診斷標準。②心功能分級參考美國心臟病協會( New York Heart Association，NYHA) 制訂的心功能分級，且研究對象心功能分級在Ⅱ級以上。③患者性別、病程、年齡等不限。

1.1.3 干預方法

對照組給予ACEI、利尿劑、地高辛、β受體阻斷劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）等常規西藥治療[9]；試驗組在常規西藥治療的同時增加中醫藥治療。

1.1.4 結局指標

療效分級參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，顯效：絕大部分體征、癥狀消失，NYHA分級改善≥ 2 級。有效：體征、癥狀改善，NYHA 分級提高≥ 1 級但不足 2 級。無效：體征、癥狀無改善，NYHA分級無改變。根據有效率評價療效。

1.2 排除標準

①研究對象患有非心血管并發癥；②未明確心功能分級或研究對象心功能分級含有Ⅰ級；③重復發表的文章，系統評價、個案報道、專家意見及綜述等不能提取數據的文章；④非隨機對照試驗和非臨床文章；⑤與主題不符的文章。

1.3 檢索知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Embase等國內外文數據庫從2020年1月至2022年2月有關中西醫結合治療慢性心衰的RTC。將主題詞與自由詞結合起來進行檢索，檢索詞為慢性、心力衰竭、心臟功能衰竭、中西醫結合、隨機等。

1.4 文獻選擇與資料提取

由2位作者獨立檢索文獻，導入EndnotX9軟件去重；瀏覽全文、摘要來去除與主題不符等的文獻，仔細查看全文，刪除違背納入、排除標準等文獻，并提取資料。提取的內容有：研究對象基本情況、文獻基本信息、對照組和試驗組樣本量、結局指標、干預措施等。提取完雙方進行交叉核對，有爭議文獻由第3位研究者仲裁。

1.5 文獻質量評價

質量評價采用 Cochrane和改良JADAD量表工具，根據隨機序列分配隱藏、生成、結局指標、盲法等條目，對偏倚風險作出“高”“低”“不清楚風險”評價，同時采用改良JADAD量表對文獻質量作出“高質量”“低質量”評價。由2名作者獨立完成、核對質量評價，如篩選過程中出現分歧、存在差異時第3位研究者仲裁。

1.6 統計方法

Meta分析使用RevMan5.3和Stata12.0軟件。計數資料以優勢比（OR）表示，計算95%可信區間。

2 結果

2.1 檢索文獻

初步檢索文獻140篇，知網26篇、萬方75篇、維普27篇、CBM 12篇。去除重復文章58篇，通過查看文題、摘要后去除主題不符合、非臨床等文獻 21篇，閱讀全文剔除違背納入、符合排除標準等文獻49篇，最終納入12項研究[10-21]。具體的文獻篩選流程，見圖1。

圖1 中西醫結合治療慢性心力衰竭的篩選圖

2.2 文獻基本特征

共納入12項研究[10-21]，總計1108例患者，試驗組556例，對照組552例。試驗組采用中醫藥與常規西藥同時治療的方法，對照組采用常規西藥治療的方法，患者基線資料差異無統計學意義（P＜0.05）。文獻質量采用改良JADAD評分量表進行評價。改良JADAD計分按照文獻分配隱藏、隨機序列產生、是否描述研究參與者撤出或退出及盲法等評分4-7分高質量，1-3分低質量。6篇評定為4分，屬于高質量研究，6篇評定為3分，屬于低質量研究。具體情況見表1。

表1 納入文獻特征

2.3 質量評價

12篇研究[10-21]均明確了隨機分組，其中 4 項研究[10-11,16,18,19,21]選擇隨機數字表法，其余試驗未明確說明；除1項研究[16]有脫落外，其余數據完整，結局指標結果無缺失，且納入患者數前后一致。所有研究具體介紹了結局指標和干預措施；所有研究未明確描述分配隱藏，且未明確盲法，但由于中西醫結合研究的藥物、費用等均不一樣，不可能做到盲法，所以我們全都默認為非盲法。結果見圖2、圖3。

圖2 中西醫結合治療慢性心力衰竭納入研究的方法學質量評價

圖3 中西醫結合治療慢性心力衰竭納入研究的偏倚風險圖

2.4 Meta分析

2.4.1 異質性檢驗

12項研究[10-21]報道了中西醫結合治療慢性心力衰竭的心功能療效，經異質性檢驗，I2=0.0%＜50%，且Q檢驗的P=0.942＞0.1，提示本研究文獻之間無異質性，當選擇固定效應分析。為了保證研究的準確性和穩定性，繼續進行敏感性分析。

2.4.2 敏感性分析

對12篇文章做敏感性分析，沒有任何文獻對本次meta造成較強干擾，圖中可以清晰看到，本研究結果穩定性好。如圖4所示：

圖4 中西醫結合治療慢性心力衰竭心功能療效的敏感性分析

2.4.3 固定效應Meta分析

12個研究的OR值為2.432，95%置信區間為1.925-3.071，具統計學意義，z=7.46；P=0＜0.05。表明中西醫結合治療的療效顯著優于西醫。具體情況見圖5森林圖：

圖5 中西醫結合治療慢性心力衰竭心功能療效的 Meta 分析

2.4.4 偏倚檢驗

采用繪制漏斗圖的方法考察本研究發表偏倚。根據漏斗圖的b e g g偏倚檢驗，得到P=0.732＞0.05，說明本研究的12篇文獻無存在發表偏倚。

圖6漏斗圖如下：

圖6 中西醫結合治療慢性心衰療效漏斗圖

3 討論

本分析發現與單純西醫相比，中西醫結合治療慢性心衰的療效更明顯，且心功能分級改善明顯。本次研究系統地評價了中西醫結合治療慢性心力衰竭的有效率，但存在的局限性有：納入的隨機對照試驗質量一般，12項研究中4項研究明確了隨機方法，其余試驗均未明確；所有研究均未明確盲法和分配隱藏，可能有選擇性的偏倚風險。

綜上所述，中西醫結合治療慢性心衰療效明顯。但本次研究納入文章質量一般，且樣本量相對較小，所以仍需開展更多多中心、大樣本隨機對照試驗驗證中西醫結合治療慢性心衰的臨床療效。從而提供更可靠、完善的循證醫學依據，為中醫藥的研究提供數據支撐。