近5年SCI源期刊針刺干預偏頭痛臨床研究方法學評價

董志威，周娟娟

（江西中醫藥大學附屬醫院針灸一科，江西 南昌 330000）

0 引言

偏頭痛是一種常見的原發性頭痛，其病情特征為反復發作、一側或雙側搏動性的劇烈頭痛且多發生于偏側頭部[1]。該病多于兒童和青春期起病，中青年期達發病高峰，男女患病比約1∶3。Lancet Neurol發布的全球疾病負擔研究調查顯示[2]，偏頭痛患病率約為14.7%，按傷殘損失計法，偏頭痛為第二致殘性疾病。治療方面，西醫主張鎮痛藥物如對乙酰氨基酚、曲普坦類等治療該病，但某些西藥存在焦慮、抑郁及錐體外系癥狀等不良副作用[3]。祖國醫學治療偏頭痛歷史悠久，《黃帝內經》中已有“腦風”“首風”等描述，針刺因其安全、有效、無副作用等特點而在臨床得到廣泛運用[4-5]。SCI即科學引文索引，是國際最具有權威性的三大科技文獻檢索系統之一，內容偏重于臨床和基礎醫學研究領域。SCI反映了國際醫學領域的研究成果和發展趨勢，因而可用于評價醫學科學研究的前沿成果。隨著全球化進一步發展以及中西方之間的交流日益密切，盡管西方國家逐漸認可針刺療效，但始終置針刺于補充或替代的次要地位，甚至拋出針刺僅為安慰劑的謬論[4]。究其原因，是因為針刺研究缺乏高質量隨機對照試驗（RCT），而RCT又恰是驗證干預治療有效性和獲得國際循證醫學專家信任的金標準[6]。

前期文獻檢索發現鮮有針對國外SCI源期刊針刺干預偏頭痛的分析報道，故本研究利用計算機檢索工具，選取高質量RCT并按照循證醫學基本五要素（PICOS）進行文獻分析，以期促進國內針刺相關RCT研究循證醫學證據質量。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索策略

檢索以下英文文獻庫：Pub Med、Embase、Web o f Science、Cochr aneLibrary，英文檢索詞：（1）acupuncture，a cupunc ture comb ined with，qu ickpunc tur e，needling；（ 2 ）migraine disorders，headache，hemicrania；（3）randomized，controlled，clinical study。以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed專業檢索策略制定

1.2 納入標準

為提升可信度與客觀性，本研究只納入RCT，研究對象為被明確診斷為偏頭痛的患者，具體參照國際頭痛疾病分類（ICHD）或國際頭痛協會（ISH）制訂的偏頭痛診斷標準，有無先兆均可納入，年齡、性別、病程、病情程度、病例來源等均不設限。干預措施試驗組為針刺相關療法，療程、選穴、針具材料等因素不做限制，對照組干預措施、結局指標等均不限制。

1.3 剔除標準

①非RCT研究，如文獻綜述、會議記錄、臨床經驗、個案報道、動物實驗等；②不符合偏頭痛診斷標準或診斷不明確的文獻；③試驗組干預措施為與中醫理論無關的針刺療法；④重復發表嫌疑、無法獲取全文或有效數據不可提取的文獻；⑤來自非SCI源期刊、中文翻譯文獻或中文期刊用于海外交流的研究。

1.4 文獻篩選和信息提取

將檢索文獻導入EndNote v20文獻管理軟件剔重，由兩名研究人員根據事先確定的篩查標準獨立篩查文獻、提取信息并交互核實。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀題錄，在排除明顯無關文獻后，進一步閱讀全文以確定是否納入。對于無法獲取全文或重要數據缺失的研究，利用電話、郵件聯系原始研究作者獲取。信息提取包括研究特征，如第一作者姓名、發表年份、期刊名稱及當年影響因子（IF）、偏頭痛診斷標準、干預措施、針刺選穴、療程、評價指標、簡要結論。

2 結果

2.1 檢索流程及納入文獻特征

最終納入9篇研究[7-15]，文獻檢索流程見圖2，發表年份分布見圖3。

圖2 文獻檢索流程圖

圖3 納入文獻發表年份分布圖

2.2 來源國家及期刊信息

由表1可知，納入研究的文獻中，半數以上均來源于中國，針灸療法起源于我國，臨床適用性、醫患接受度以及研究重視程度會高于其他國家，開展針刺相關研究基數大，故文獻發表數量也會相對多。IF是國際權威期刊評價指標，由美國科學信息研究所發布的期刊引證報告中的數據計算而來，能相對反映期刊文章被引用數的宏觀度量。本研究納入文獻來源期刊IF最高為達39.893，該研究納入偏頭痛患者150人，涉及國內三家醫院，觀察體針療程長達20周，并且與假針刺結合常規護理作對比，多中心、長隨訪、假針刺對照或可能成為發表高質量期刊的一個切入點。其余期刊的IF水平參差不齊，這可能和針刺試驗設計有關，針刺研究的開方性使其難以對醫患實施盲法，影響可靠程度及發表情況。

表1 納入文獻來源國家及期刊信息

2.3 診斷標準、治療措施及選穴

由表2可知，目前偏頭痛診斷依據ISH和ICHD兩類標準，ICHD第2版使用頻次居多。納入研究的文獻中，沒有文獻提及中醫辨證論治，僅有兩篇RCT提及了針刺辨經取穴，這可能與針灸療法重視經絡程度有關。在具體選穴上，與國人所報道的不同，國外研究針刺選穴位置并無統一規范，如有文獻以干針療法作用于頸項部激痛點。

表2 各研究診斷標準及治療措施選穴信息

2.4 對照措施、結局指標、療程及結論

各項研究采用的對照措施及結局指標見表3，偏頭痛患者頭痛強度與發作頻率運用最多，焦慮/抑郁狀態也常用于評價針刺療效，2篇文獻提到了影像學指標。各干預的療程從1周至20周不等。結論而言，陽性結果居多，僅1項為非劣效性研究，認為針刺與藥物預防頭痛效果相當。

表3 各研究對照措施及結局指標信息

3 討論

3.1 嚴謹設計使國人發文質量有所進步

我國從上世紀80年代初開始運用RCT設計來評價針刺干預的療效，一項系統評價[16]發現，中國針刺臨床研究總是針刺組療效優于假針刺或藥物對照組，與其他歐美國家或地區報道高出許多。但有學者反駁[17]，西方針刺研究者對于經絡理論和針刺特點的理解不同，中醫最具特色的整體觀念與辨證論治思想更難以在西方臨床中體現。柳美善等[18]通過檢索2007至2011年國外SCI源期刊針灸治療偏頭痛文獻，發現國外研究者缺少中醫理論的指導和對針灸療法正確、全面的認識，最后往往得出針灸與安慰劑無異的謬論。但從本研究結果來看，2016至2021年SCI源期刊發表的針刺偏頭痛RCT較以往有了很大進步，分析原因，嚴謹的臨床試驗設計不可或缺，治療組和假針對照組不同針刺操作要求在本研究納入的文獻當中均有體現。Pocock等[19]認為臨床RCT在獲得主要結局的統計值后，不可輕易做出陽性或者陰性的結論，需結合研究背景、設計方案、過程管理、數據分析等方面進行科學推斷，避免出現假陽性或假陰性結果，這點值得國內外針灸相關研究人員思考。近年國人發表SCI源期刊IF屢創新高[20]，國外學者針刺研究的報道量也有所增多，這不僅反映了國內針刺臨床研究水平的提高，也說明研究質量得到了國際權威期刊的認同，有利于增強中醫針灸人的文化自信。

3.2 對照干預和結局指標亟待統一

根據研究目的選擇合理的對照組是臨床研究的關鍵環節之一。本研究發現針刺干預偏頭痛RCT缺乏統一的對照設計，假針刺方案設計，應盡量提供類真針刺體驗，并具有最小生物效力[21]。資歷和經驗各異的針刺醫師可能也會產生不同的臨床療效。故為了保障更好的針刺療效，建議在針刺臨床研究過程中，操作者必須有針灸專業背景及充足的針灸操作培訓經歷。在多中心研究中, 應對不同針刺操作者進行一致性培訓，在研究中應隨時記錄操作師，在試驗結束后對不同操作師的數據進行分析對照。針刺偏頭痛臨床研究屬于應用研究范疇，目的是服務臨床，惠及百姓，解決醫療中所遇到的臨床困難。基于此，臨床研究除了需要達到統計顯著性，治療的差異還需要具有臨床意義。試驗是否成功往往有賴于結局定義及其評判方式。對針刺療效評估時，大部分RCT采用了患者主觀標準（如VAS評分、頭痛日記），VAS評分是國際評估疼痛主流法，這與偏頭痛發病機制未明確有關。患者主觀自測是否會影響最終的評估結果目前不得而知，故外部真實性有待驗證。相比采用研究者或者患者主觀報告結局資料，以此作為主要結局指標，能夠更客觀地評價偏頭痛患者的頭痛程度。有2篇RCTs提到了客觀的評估方法，使用現代影像學資料，利用功能磁共振提供的證據顯示，針刺對腦內多個心理和情感控制中樞，如邊緣系統和前額葉皮質等均有明顯影響[22]。納入文獻中有多項RCT從偏頭痛生活與心理狀態上進行評估，早在《內經》中即認識到針刺有調節心身之效，如《素問·寶命全形論》：“凡刺之真, 必先治神”，《靈樞·九針十二原》：“粗守形, 上守神”，《靈樞·官能》：“用針之要, 勿忘其神”，這些經典原文均強調治神是針刺效果的重要組成部分。國外亦有研究[23]認為針刺治療可以減輕頭痛程度從而改善生活質量和患者的焦慮抑郁狀態，可為后續研究者制定結局指標時提供依據。

3.3 針刺得氣未夠重視，腧穴認識不一而足

國外學者在臨床研究中設置了治療組或假針組，但有關進針點、進針深度、針刺手法、刺激強度、針刺穴位先后等均未見描述，尤其對腧穴的針刺治療量從1周至3月的治療周期不等，對針法刺激量認識存在缺陷。《素問·刺要論》云:“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道。過之則內傷，不及則生外壅，壅則邪從之。淺深不得，反為大賊，內動五藏，后生大病”，表示針刺有深淺，需要根據病情程度、病人年齡及體型等因素。《靈樞·九針十二原》曰:“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”，說明針刺產生作用的關鍵在于選用合適的補瀉手法。然而，部分國外學者并未意識到針刺方式對療效的影響，似乎認為針刺只是簡單的刺入，對穴位的認識可能不充分，忽視穴位是一個動態敏化的立體概念，僅停留在靜止不變的點上。事實上，針灸專家學者總結了既往經驗教訓，對穴位的敏化研究愈發重視，即現代針灸前沿認為的：腧穴具有在生理狀態下相對“靜息”和病理情況下相對“激活”的狀態，并隨著疾病的轉歸處于一個“開/合”敏化的動態過程[24]。

4 小結

自1979年WHO在北京發布了針灸治療43種疾病優效性后，針法才在西方醫學逐漸推廣和應用，西方針刺發展歷程短，認識深度和廣度遠遠不足，而且在以現代醫學為主流的醫學體系中，亦不能使針刺研究廣泛或深入開展，針刺療法的普及任重而道遠。綜上，隨著越來越多的針刺臨床研究在高水平雜志上發表，針刺治療偏頭痛的有效性和科學性將會受到更多的關注。總之，針灸學科國際化進程中機遇和挑戰并存。因此，將來應積極調動各學科人才通力合作，在嚴格遵循臨床研究方法學設計的基礎上，根據針灸獨有的特點和性質，制定適用于針灸臨床研究的指導原則，使針灸的臨床研究趨于標準化、規范化，更好地迎接未來挑戰。